床旁气管镜技术早期诊断肺结核及提高肺结核患者病原学阳性率的作用

吴霞

如皋市人民医院感染性疾病科，江苏南通226500

肺结核是一种由结核分枝杆菌(MTB)感染引起的呼吸系统传染病，病灶主要在气管、支气管和肺组织[1]。迄今为止，肺结核仍是我国常见的传染病之一，严重影响患者的健康。早期诊断、规范治疗是控制肺结核的有效策略。一直以来，痰涂片抗酸染色检查是诊断肺结核的有效、简便和快速方法，早期肺结核患者往往病情隐匿，痰涂片阳性率不高，相当一部分患者因无痰，无法进行痰涂片或痰MTB培养[2]。在临床上，大量病例表明痰涂片找MTB或痰MTB培养阴性的早期肺结核患者存在漏诊和误诊，此类患者有必要进行血清学、诱导痰和支气管镜检查，其中细菌学、理学检查结果最可靠。床旁气管镜技术在早期诊断肺结核中具有独特的优势，通过刷检、支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片、培养和经支气管肺活检，大幅度提高诊断阳性率[3]。对此，该研究选择该院自2019年7月—2020年12月接诊的80例临床疑似肺结核患者作为研究对象，目的在于探讨床旁气管镜技术早期诊断肺结核及提高肺结核患者病原学阳性率的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院接诊的80例临床疑似肺结核患者作为研究对象，其中男49例、女31例；年龄19～68岁，平均(51.47±12.84)岁，该研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄18～70岁；②根据临床表现、胸部X线、CT等影像学检查，判断为疑似肺结核；③意识清楚，精神状态良好，生命体征稳定；④患者知悉研究内容，签署知情同意书，配合检查。排除标准：①合并严重的心、肺功能障碍，凝血功能异常者；②患有肺动脉高压、支气管肺活动性出血或其他影响支气管镜检查的呼吸系统疾病者；③长期使用抗凝药治疗者；④具有支气管镜检查的禁忌证者。

1.2 方法

所有患者均使用床旁气管镜技术进行刷检、支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片、培养和经支气管肺活检。具体如下：在支气管镜检查前，明确告知检查情况、注意事项，通过血、尿常规，凝血功能、心电图等，综合评估病情，通过2%利多卡因局部麻醉，置入电子支气管镜，详细检查气管、支气管，对胸部CT影像显示感染病灶进行毛刷刷检、涂片送检抗酸染色，灌洗支气管肺泡，将支气管镜末端置入灌洗区域的目标支气管开口，选用0.9%生理盐水作为灌洗液，控制灌洗液37℃，灌洗40～60 mL，使用注射器经工作孔每次注入20 mL灌洗液，然后负压引流，统一回收灌洗液，送检涂片抗酸染色和MTB培养鉴定，最后进行支气管肺活检取样并送病理组织学检查。以患者痰、体液(血液、胸腔积液等)、脓液、灌洗液等标本涂片显微镜检查阳性、MTB培养阳性或MTB核酸检测阳性，结合有肺结核接触史、临床表现、胸部影像学检查结果，作为确诊肺结核的金标准。

1.3 观察指标

以毛刷和BALF涂片抗酸染色阳性、痰和BALF培养分离且鉴定为MTB、支气管肺部组织病理活检有典型MTB肉芽肿形成、抗酸染色阳性或试验性抗MTB治疗有效，均判断为MTB阳性[4-5]；比较各项支气管镜技术检测阳性率与痰查结核分枝杆菌(MTB)阳性率、痰MTB培养阳性率的差异性，分析床旁气管镜技术对肺结核的诊断效能，观察支气管镜检查的相关并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计数资料以[n(%)]表示，使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管镜检查阳性率与痰查MTB阳性率比较

在80例临床疑似肺结核患者中，临床确诊肺结核54例；刷检涂片、BALF涂片、BALF培养、经支气管肺活检的阳性率均明显高于痰查MTB阳性率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 支气管镜检查阳性率与痰查MTB阳性率比较[n(%)]

2.2 支气管镜检查阳性率与痰MTB培养阳性率比较

刷检涂片、BALF涂片、BALF培养、经支气管肺活检的阳性率均明显高于痰MTB培养阳性率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 支气管镜检查阳性率与痰MTB培养阳性率比较[n(%)]

2.3 各项床旁气管镜技术诊断肺结核的效能分析

经支气管镜获取标本涂片阳性22例，其中有1例在后续培养中发现为非结核分支杆菌；BALF培养阳性30例；经支气管肺活检阳性21例，其中2例在后续确诊为非MTB感染；床旁气管镜技术(涂片、培养联合活检)检出阳性病例57例，最终确诊肺结核54例。床旁气管镜综合技术诊断肺结核的灵敏度为100.00%，特异度为88.46%。见表3。

表3 各项床旁气管镜技术诊断肺结核的效能分析(%)

2.4 支气管镜检查的相关并发症对比

所有患者均无严重并发症，并发症发生率为3.75%(3/80)，其中出血1例、气促2例，经对症支持治疗后均明显缓解。

3 讨论

肺结核患者的预后与是否及时规范治疗密切相关，所以早期有效诊治被公认为控制此病进展的最有效策略之一。一直以来，痰查MTB和痰MTB培养均广泛用于早期诊断肺结核，具有取样简单、操作快捷、结果特异度高和花费少等优点，但阳性率不高、敏感度较低，难以鉴别诊断结核与非结核分枝杆菌[6]。与此同时，肺结核患者支气管引流异常、痰液含MTB量少和咯痰不畅均是导致痰菌阳性率较低的主要原因。Hiza等[7]研究认为，临床超过50%的早期肺结核患者痰涂片抗酸染色为阴性，与该研究结果显示54例临床确诊肺结核患者痰查MTB阳性率和痰MTB培养阳性率均不足5%的这一结果相符，究其原因，考虑与早期肺结核患者MTB负荷较小、痰液和涂片质量不理想等因素有关。鉴于痰菌阴性的早期肺结核患者病情的隐匿性较高，常规血液学和影像学检查极易漏诊和误诊，有必要提高此类患者的诊断水平[8]。近年来，床旁气管镜技术广泛用于诊断呼吸系统疾病，其在肺结核的早期诊断中作用引起国内外临床学者重视。在临床上，床旁气管镜技术难以通过镜下观察作出肺结核的诊断，而可通过刷检、BALF涂片、培养和经支气管肺活检，取样更接近于病灶，有助于提高筛查早期肺结核。

经支气管镜毛刷刷检是支气管镜检查的常规技术，具有操作简单、易于掌握的优点。在肺结核患者的支气管镜检查过程中，经工作孔道可将毛刷套管置入支气管，直至目标区域，推出毛刷的末端刷检，不仅可直接涂片，还能送微生物培养[9]。据Desikan等[10]研究报道，毛刷刷检直接涂片抗酸染色对肺结核的诊断阳性率高达50%，较痰涂片抗酸染色具有显著优势。从该研究结果可知，54例肺结核患者的刷检涂片、BALF涂片和BALF培养的阳性率均高于40%，且经支气管肺活检阳性率达38.89%，亦佐证了上述观点。BALF涂片和培养检查对肺结核的诊断效能已得到肯定，然而在临床实践中，关于灌洗量并未形成统一规定，普遍在20～150 mL[11]。该研究总结如下：疑似肺结核患者的灌洗量不宜过多，总量控制在40～60 mL，原因在于过多灌洗量可能增大患者剧烈呛咳的可能性，易引起气道损伤、增加镇静需求，甚至导致感染转移[12]。支气管肺活检是支气管镜检查最重要的微创诊断技术之一，已得到广泛应用，可获取具体诊断效果，即可以对是否为肺结核作出鉴别性诊断。从该研究结果可知，通过支气管镜检查进行涂片、培养和活检，诊断肺结核的灵敏度为100.00%，特异度为88.46%，说明综合运用各种床旁气管镜技术相互补充，避免了单一检测的局限性，对肺结核具有更高的诊断价值，究其原因，考虑与刷检及BALF含菌量较多，活检取材部位准确有关。

在疑似肺结核的筛查、诊断中，通过支气管镜确定病变部位并进行刷检、BALF涂片、培养和经支气管肺活检，有助于鉴别诊断肺部病变[13]。Faraj等[14]研究显示，在肺结核痰菌阴性患者中79%经支气管镜技术检查明确诊断。在该研究80例疑似肺结核患者中，临床确诊肺结核54例，均可以通过支气管镜技术得到最终确诊，与Gong等[15]的研究结果相契合，由此可知，对影像学高度怀疑肺结核但痰菌阴性的病例，有必要进行床旁气管镜检查。从该研究结果可知，刷检涂片、BALF涂片、培养、经支气管肺活检的阳性率均明显高于痰查MTB阳性率和痰MTB培养阳性率，与张文强等[16]研究显示床旁气管镜技术能显著提高肺结核患者病原学阳性率的这一观点相符，提示在疑似肺结核且痰菌阴性患者的早期诊断中，应充分利用各项床旁气管镜技术，可有效提高肺结核患者病原学阳性率。对于部分不耐受经支气管镜活检的疑似肺结核患者，单纯刷检和BALF涂片、培养，亦可得到较高的诊断阳性率。值得注意的是，有研究显示，支气管镜检查可导致肺结核患者发生气胸、大出血等严重并发症[17-18]。然而在该研究中，均无严重并发症，并发症发生率为3.75%，经对症支持治疗后均明显缓解，说明支气管镜检查的安全性较好。

综上所述，床旁气管镜技术对临床疑似肺结核且痰查MTB阴性患者具有良好的早期诊断价值，有效提高病原学检查阳性率，适合临床推广应用。当然，该研究不足之处在于样本量不多、未分析支气管镜检查结果的影响因素，有待日后深入分析肺结核病灶的镜下表现，扩大研究规模，以验证床旁气管镜技术在此病诊治中的应作价值。