中重度脑白质疏松对急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的影响

李学慧，李晓波，姜 超

0 引 言

急性轻型缺血性卒中是常见的缺血性脑血管病，通常认为具有临床症状轻、预后良好的特点，很容易遭到临床的忽视[1]。然而研究显示，11%～34%的急性轻型缺血性卒中患者在急性期容易发生早期神经功能恶化，远期预后不良[2-4]。因此如何避免急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的发生，是改善此类患者临床预后的关键。

对影响因素的及时干预可以有效的降低急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的发生。目前，急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化影响因素研究的重点主要集中在危险因素、临床表现、病灶体积、颅内外大血管狭窄等方面[5-9]；而随着我国人口老龄化的趋势的不断加剧，脑小血管病的发病率逐年增高，脑小血管病对急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化造成影响目前尚无定论。

脑小血管病是指由于各种病因影响脑小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征，其中脑白质疏松是脑小血管病最常见的类型之一[10]。本研究连续收集69例急性轻型缺血性卒中患者，并根据其是否发生早期神经功能恶化进行分组，比较及分析脑白质疏松程度与急性轻型缺血性卒中患者早期神经功能恶化之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019年1月至2019年12月我科住院治疗的69例急性轻型缺血性卒中患者临床资料。其中，男46例、女23例，平均年龄(64.6±11.7)岁。纳入标准：①首发诊断为急性轻型缺血性卒中，轻型缺血性卒中定义为入院时NIHSS评分≤3分；②年龄≥40岁；③起病时间<24 h；④入院时及入院72h完成美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的复评；⑤住院期间所有患者均完善头颅MRI(包括FLAIR及DWI序列)以及CT血管成像。排除标准：①脑出血、颅脑占位、颅内感染等非脑血管病患者；②既往合并急性缺血性或出血性卒中患者；③接受静脉溶栓的患者；④临床资料不齐全者；⑤排除合并其他疾病而影响NIHSS评分的患者。

1.2研究方法

1.2.1 一般资料收集所有入组患者收集性别、年龄、既往疾病、吸烟史、基线收缩压、基线舒张压、空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇( low density liptein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇( high density liptein cholesterol，HDL-C)、糖化血红蛋白、红细胞计数、红细胞分布宽度、白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞百分比、中性粒细胞百分比、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、尿酸、肌酐、基线美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分等信息。根据CT血管成像判断颅内外血管狭窄或闭塞，若梗死病灶在该病变血管供血区内即为责任血管；参考北美症状性颈动脉狭窄试验法计算狭窄率，责任血管狭窄≥50%含责任血管闭塞患者，梗死病灶>1处定义为多发病灶。

1.2.2脑白质疏松程度评估观察入组患者MRI FLAIR序列的高信号。采用Fazekas量表对脑白质疏松程度进行分级[11]。脑室旁脑白质疏松程度评分：无病变，0分；帽状或者铅笔样薄层病变，1分；病变呈光滑的晕圈，2分；脑室旁不规则的高信号，3分，延伸到深部白质。深部脑白质疏松程度评分：无病变，0分；点状病变，1分；病变开始融合，2分；病变大面积融合，3分。脑室旁及深部脑白质评分之和即为该患者脑白质疏松程度评分，定义3～6分为中重度脑白质疏松。

1.2.3早期神经功能恶化评估入组患者入院72h NIHSS评分较入院时增加≥2分或运动功能缺损波动≥1分定义为早期神经功能恶化[12]。根据患者发生早期神经功能恶化情况分为早期恶化组和非早期恶化组。

2 结 果

2.1 急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化影响因素的单因素分析纳入的69例急性轻型缺血性卒中患者22例发生早期神经功能恶化，其中1例出现出血转化。早期恶化组中重度脑白质疏松、责任动脉狭窄≥50%、影像学多发病灶比例更高，与非早期恶化组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表 1 早期恶化组与非早期恶化组急性轻型缺血性卒中患者临床资料比较

2.2多因素logistic回归分析将单因素分析中责任动脉狭窄≥50%、多发病灶、中重度脑白质疏松纳入多因素Logistic回归分析，结果显示责任动脉狭窄≥50%、中重度脑白质疏松是影响急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表 2 急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化影响因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

急性轻型缺血性卒中是高危非致残性缺血性脑血管事件之一，占缺血性卒中人群的46.4%；但在临床诊疗过程中常因发病时非致残性的特点，而忽略了其高危、易复发、易进展的特性。研究显示，急性轻型缺血性卒中若不及时干预治疗，极易发生早期神经功能恶化，预后不良[13]。

本研究发现责任动脉狭窄≥50%是急性轻型缺血型卒中发生早期神经功能恶化的危险因素，这与既往研究结果相一致[14]。分析原因可能与血流动力学改变相关。颅内外大动脉狭窄或闭塞导致血流动力学发生改变，支配区域低灌注、侧枝循环代偿能力下降，导致急性轻型缺血性卒中更易发生早期神经功能恶化。但上诉研究主要是针对大血管病变导致的血流动力学改变，脑小血管病变导致脑微循环障碍，同样可以对血流动力学造成改变，其是否是急性轻型卒中早期神经功能恶化的危险因素之一，目前尚无相关研究。近年来研究显示急性缺血性卒中患者伴有中重度脑白质疏松，易发生早期神经功能恶化，临床预后不良；但上诉结论是否适用于急性轻型缺血性卒中人群尚不明确。

本研究还发现中重度脑白质疏松是急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的独立危险因素。分析原因：首先，脑白质疏松主要见于皮质下或脑室周围，该部位的血液供应主要来源于软脑膜动脉发出的长髓质动脉及穿通动脉，两者之间缺少吻合支，同时血管密度低，导致了上诉区域对全身或局部血流动力学的变化十分敏感[15]。轻型卒中发病时，脑内血流低灌注进一步加重了脑白质区的缺血，容易导致梗死病灶体积的增大，出现早期神经功能恶化。其次，血脑屏障的破坏是脑白质疏松重要的发病机制，脑白质疏松程度越重，血脑屏障的渗透性上升，血浆内的有害成分的渗漏越多，进一步加重了轻型卒中缺血急性期炎症反应及梗死核心区的水肿，出现早期神经功能恶化[16]。最后，脑白质疏松与脑血流自动调节能力受损密切相关，急性轻型缺血性卒中患者伴发脑小血管病，脑内小动脉硬化，脑血管储存能力下降，缺血半暗带血流不能得到及时有效的恢复，缺血半暗带区域存在的持续时间缩短，也增加了早期神经功能恶化发生的风险。

总之，中重度脑白质疏松与急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化密切相关，如果能将脑白质疏松严重程度与急性轻型卒中患者的危险因素、临床表现、病灶体积、颅内外大血管狭窄等早期神经功能恶化预测因素充分结合起来，可能会建立更精准、更合理的急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的预测模型，以更好地指导临床。但值得注意的是，本研究是单中心、小样本的回顾性列队研究，对结果的可信性具有一定的影响，本研究的结论仍需要进一步扩大样本量进一步去证实。