超声引导下球囊扩张血管成形术与动静脉内瘘修补术治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄的效果分析

赵庆雨，马 瑛（通讯作者），张广英，刘逸敏

（张家港澳洋医院<江苏大学附属澳洋医院>肾内科 江苏 张家港 215600）

自体动静脉内瘘（AVF）为终末期尿毒症患者行血液透析治疗首选通路，而前臂自体AVF 具有穿刺方便、通畅率高，临床使用最为广泛。但是血管的通路使用寿命因个体差异性不同，患者血管的反复穿刺压迫以及动脉硬化等多种原因导致的血管内膜增生均会导致血管狭窄出现，最终导致血液透析不佳。因此，近些年临床开始主张使用超声引导（CDFI 彩色多普勒）下球囊扩张血管成形术，解决动静脉狭窄问题，总体可见有很好的临床应用效果[1-2]。基于此，本文便围绕动静脉狭窄的手术治疗效果进行分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选 取 本 院2017 年12 月—2021 年3 月 接 受 诊 疗的40 例MHD 患者，经诊断患者均有AVF 狭窄症状。根据治疗方法不同分为常规组和试验组，各20 例。常规组男10 例，女10 例，透析时间6 ～48 个月，平 均（24.12±3.41）个 月，年 龄40 ～76 岁，平 均（58.14±9.03）岁；试验组男11 例，女9 例，透析时间3 ～60 个月，平均（25.61±2.57）个月，年龄41 ～76 岁，平均（58.76±5.56）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①发现血液流量呈下降表现（＜500 mL/min），已无法满足透析需要，术前均通过CDFI 检查已经确定患者狭窄情况，并确定血管管径直径已经超过50%；②知情同意且积极参与，自愿签署相关知情配合同意书；③均采用桡动脉-头静脉内瘘行端侧吻合。排除标准：①神经系统病变；②血液病变。

1.2 方法

患者在治疗前通过血管超声检查从而确定患者的血管狭窄程度，确定闭塞部位、狭窄范围、闭塞位置等，从而进一步确定治疗选择方案。常规组患者接受AVF 修补术治疗。所有患者均接受局部麻醉或臂丛神经麻醉，在血管狭窄病变上段切开皮肤，游离出头静脉和桡动脉，结扎远端狭窄的头静脉，在桡动脉上作6 ～8 mm 的纵切口，对近心端的静脉端及动脉侧使用7-0 Prolene 血管缝合线进行伞式缝合，确保无活动性出血后缝合皮肤。试验组患者接受超声引导下球囊扩张血管成形术治疗。手术前再次检查患者的AVF 狭窄表现，确定狭窄的位置和狭窄程度，对手术位置做常规消毒，在内瘘流出道逆行穿刺，使用超声引导CDFI 技术定位AVF 狭窄然后使用2%利多卡因做局部麻醉，在血管内部狭窄上方5 cm以上做穿刺，B 超引导下使用5-6F 血管鞘，通过鞘插入超滑导丝向狭窄方向推送。若患者狭窄处无法通过超滑导丝多为严重迂曲、闭塞甚至血管成角情况下才无法通过。确定对象的狭窄位置细节位置后，开始选择合适的直径外周血管球囊，在导丝送入球囊然后定位在血管病变狭窄位置上，根据爆破压确定压力值，一般选择16 ～22 atm，持续扩张2 次左右，30 ～60 s/次，至球囊切迹消失扩张即可停止，此时狭窄部位得到充分扩张，然后缓慢抽水使球囊回缩，术后拔鞘并加压包扎1 ～2 h。仪器：（1）便携式彩色超声（生产引进自飞依诺科技有限公司，产地为中国，苏州）。（2）PTA 球囊扩张导管（生产引进自波科国际医疗医疗贸易有限公司，产地为爱尔兰）。（3）泰尔茂鞘管（生产引进自泰尔茂医疗产品有限公司，产地为中国，浙江）。

1.3 观察指标

观察两组临床治疗满意度、治疗有效率、手术前后患者恢复指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计分析软件，计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床护理满意度对比

试验组患者临床护理满意度100.00%高于常规组的75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床护理满意度对比（例）

2.2 治疗有效率

试验组20 例患者均无破裂出血，其中17 例扩张成功后可行1 次血液透析治疗，血流量达250 mL/min，2 例转开放手术，1 例转中心静脉置管，总有效率85.00%；常规组20 例中有14 例扩张成功，总有效率70.00%，两组比较，差异无统计学意义（χ2= 1.290，P＞0.05）。

2.3 手术前后两组患者临床指标比较

术前两组患者指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的血流量较术前均呈升高趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后恢复指标对比（ ± s）

表2 两组患者手术前后恢复指标对比（ ± s）

血管内径/mm组别 例数 透析血流量/（mL·min-1）术前 术后 术前 术后试验组 20 1.9±0.6 3.8±0.6 143.0±17.9 278.6±29.3常规组 20 1.8±0.5 3.1±0.5 142.7±18.2 234.6±24.6 t 0.573 4.008 0.053 5.143 P 0.570 0.000 0.958 0.000 AVF 狭窄程度/分术前 术后 术前 术后试验组 20 298.1±27.0 482.2±36.4 6.9±1.7 2.0±0.3常规组 20 297.4±26.6 312.6±30.5 7.0±1.8 5.0±0.6 t 0.083 15.972 0.181 20.000 P 0.935 0.000 0.858 0.000组别 例数最大流速/（cm·s-1）

3.讨论

AVF 作为尿毒症患者血液透析首选的血管通路，被称为透析患者的重要生命线，主要是通过皮下头静脉和桡动脉之间的吻合术实现，以提高血流量，达到血液透析要求。而长期的血液透析，在反复穿刺、静脉壁处于修复-再损伤循环中等因素下，血管内膜增生出现了动静脉狭窄症状，导致血液透析的血流量不够，继发血栓形成，影响透析质量甚至威胁到透析患者的生命安全。

目前临床上可采用AVF 修补、人工血管置入术、球囊扩张术、中心静脉置管术等来解决血管通路问题，保证操作的精准性和有效性尤为重要[3-4]。手术修补存在创伤大、感染率高、血管资源等不足；人工血管置入术不仅手术创伤大且费用昂贵；中心静脉置管存在感染率高、血栓形成、中心静脉狭窄等不足。PTA 技术引入内瘘血管狭窄治疗后，因为其具有微创、不毁损血管、治疗效果确切和技术上比较容易掌握的特点，近年来已逐渐取代外科手术，成为AVF 狭窄治的首选措施[5]。

AVF 狭窄患者使用球囊扩张介入治疗能够帮助患者提升血液透析的治疗质量，不仅所致创伤性较小而且操作简单，和AVF 修补术相比较球囊扩张血管成形术的应用成功率较高，是治疗AVF 狭窄的有效手段。但有多项研究称，球囊扩张术的成功率为75%～97%，而且因扩张时间、次数、血管痉挛、球囊类型、球囊直径、弹性回缩等诸多因素影响，仍有部分病例在经球囊扩张处理后残余30%～50%的狭窄。再者若患者狭窄时间过长则会引起钙化或瘢痕组织形成而影响球囊扩张，球囊导管、导丝等受不同因素影响行进状况受到阻滞从而会整体影响手术时间与治疗效果，因此要额外注意。

本文结果显示：试验组临床治疗满意度，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术前，两组患者恢复指标差异无统计学意义（P＞0.05），而术后两组患者的血流量较术前均呈升高趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，超声引导下球囊扩张血管成形术治疗MHD析患者AVF 狭窄成效良好，具有较高的安全性，有效的保护血管资源，值得临床应用。例数偏少，需继续观察。