腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果观察

陆炜鑫，金 峰，李志铎

（南通市通州区平潮中心卫生院普外科 江苏 南通 226361）

腹股沟疝是一种常见的外科疾病，由于腹股沟腹壁缺损形成疝囊结构，患者腹腔内脏器通过腹股沟缺损向体表突出，进入疝囊形成包块[1]。传统手术治疗较为可靠，如无张力腹股沟疝修补术，是目前最为常用的手术方法，虽然可取得确切治疗效果，但对患者损伤较大，术中失血量较多，术后容易出现异物感、疼痛感和感染，存在一定程度复发率，影响患者术后恢复[2]。而且老年患者由于身体各项指标较弱，常合并多种慢性疾病，对手术耐受性较低，增加手术风险。近几年，腹腔镜技术发展迅速，微创治疗水平提高，腹腔镜腹股沟疝修补术的应用越发广泛，腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）对患者损伤小、手术视野清晰，对腹腔脏器的影响较小，术后并发症控制较好，患者身体可较快恢复，在腹股沟疝治疗中具有独特优势[3]。本组回顾性分析我院近2 年来收治的62 例腹股沟疝患者，并进行分组对比，探讨腹腔镜全腹膜外疝修补术的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2019 年12 月我院普外科收治的62 例腹股沟疝患者。所有患者根据不同手术方式分为对照组30 例和研究组32 例。对照组中，男20 例，女10 例；年龄29 ～75 岁，平均年龄（56.29±5.47）岁，病程2 个月～4 年，平均（2.53±0.24）年，体重指数19.3 ～26.8 kg/m2，平均（23.43±2.17）kg/m2，分型：Ⅰ型3 例、Ⅱ型11 例、Ⅲ型13 例、Ⅳ型3 例，斜疝22 例，直疝8 例；研究组中，男21 例，女11 例；年龄28 ～74 岁，平均年龄（55.71±5.36）岁，病程3 个月～5 年，平均（2.62±0.25）年，体重指数19.2 ～27.1 kg/m2，平均（23.24±2.15）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄＞18 周岁；②根据临床症状、体征及B超、体格检查，符合中华医学会颁布的《成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）》[4]中关于腹股沟疝的诊断标准；③单侧；④首次发病；⑤符合手术适应证；⑥无麻醉禁忌证；⑦之前未实施过下腹部手术治疗；⑧全身脏器检查正常；⑨对手术可以耐受，配合度较好；⑩对手术及麻醉方案知情同意，主动签署知情同意书。排除标准：①心肺、肝肾严重功能障碍；②凝血功能障碍；③嵌顿疝；④复发疝；⑤骨疝；⑥绞窄疝；⑦严重感染；⑧恶性肿瘤；⑨无法耐受麻醉及手术；⑩既往进行过腹部大手术或疝修补术等；⑪ 认知功能障碍；⑫ 神经、精神异常；⑬ 具有麻醉禁忌证；⑭ 妊娠或哺乳期女性；⑮ 急诊手术者。

1.2 方法

对照组患者实施无张力疝修补术，采用利多卡因和0.9%氯化钠溶液进行局部麻醉，按摩四周皮肤2 min；将腹外斜肌腱膜切开，周围注射麻醉药物；在患侧髂前上棘和耻骨结节之间做连线，于上方2 cm 处做1 个5 ～8 cm 切口，将皮肤与皮下组织逐层切开；适当分离腹外斜肌腱膜两侧，将精索或子宫圆韧带游离，将疝囊定位并游离；如果疝囊较大，可以从颈中部将疝囊横断，结扎，对远端进行止血，放置；如果疝囊较小，可将疝囊直接送回腹腔；采用10 cm×10 cm 的D10 聚丙烯补片给予固定，套入精索或子宫圆韧带，展平；内侧缘用不可吸收缝线缝合，固定于联合肌腱上，缝合外下侧、腹股沟韧带与髂耻束；将切口逐层关闭，手术完毕。研究组患者实施腹腔镜全腹膜外疝修补术，气管插管给予全身麻醉，在脐下缘做1 个1 cm 的纵行切口；将腹直肌向前外侧牵拉，提起腹壁，置入10 mm Troca；建14 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）压力的气腹，将腹膜前间隙到耻骨联合进行钝性分离、扩大；借助腹腔镜，在脐与耻骨联合连线的中上1/3 处穿刺、置入10 mm Trocar，主操作孔；中下1/3 处穿刺，置入5 mm Trocar，为副操作孔；腹膜前间隙用分离钳进行逐步分离，建立耻骨膀胱间隙；将疝囊沿着腹壁下血管外侧游离，并定位，将精索或子宫圆韧带分离，给予高位结扎，并剥离；如果疝囊较大，高位结扎后横断，远端旷置；建立1 个腹膜前间隙，上限为联合肌腱上3 cm，下限为耻骨梳韧带下2 cm，外侧界限为髂前上棘和髂腰肌，内侧界限为耻骨联合中线外侧；通过脐缘10 mm Trocar 送入对应大小网片，将其展开，覆盖肌耻骨孔，贴合前腹壁内侧；压紧网片双下角，释放气体，使腹膜紧密贴合网片；退出Trocar，将切口关闭，对手术部位进行清洗，加压包扎。

1.3 观察指标

（1）对比两组患者手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后排气时间等。（2）对比两组患者治疗前后的疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）[5]进行评价，最低0 分，最高10 分，分数越高疼痛程度越重。（3）对比两组患者并发症发生率。（4）对比两组患者术后复发率：评估时间为术后半年。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22 软件进行分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术相关指标

研究组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后首次下床活动时间、住院时间及住院费用均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（ ± s）

表1 两组患者手术相关指标比较（ ± s）

分组 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 术后排气时间/d研究组 32 41.87±3.87 16.59±1.52 1.58±0.12对照组 30 56.31±5.46 23.26±2.21 3.23±0.31 t 12.0740 13.9215 27.9690 P 0.0000 0.0000 0.0000分组 例数 术后首次下床活动时间/d 住院时间/d 住院费用/元研究组 32 1.17±0.10 4.03±0.38 10 894.26±92.46对照组 30 2.95±0.28 6.87±0.65 12 375.47±119.31 t 33.7538 21.1641 54.8369 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 两组患者治疗前后的疼痛程度对比

研究组患者术后各时间段VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS 评分对比（ ± s，分）

表2 两组患者治疗前后VAS 评分对比（ ± s，分）

分组 例数 术前 术后12 h 术后24 h研究组 32 6.30±0.61 3.16±0.29 2.03±0.19对照组 30 6.28±0.58 5.25±0.51 3.97±0.37 t 0.1321 19.9953 26.2115 P 0.8953 0.0000 0.0000分组 例数 术后72 h 术后1 个月 术后3 个月研究组 32 1.19±0.11 0.76±0.07 0.38±0.03对照组 30 3.13±0.30 1.58±0.14 1.04±0.10 t 34.2245 29.4491 35.6791 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 两组患者并发症发生率对比

研究组患者并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比（例）

2.4 两组患者术后复发率对比

术后半年，对照组复发7 例，复发率23.33%；研究组复发1 例，复发率3.13%，研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2= 5.626，P＜0.05）。

3.讨论

疝气属于临床常见疾病，主要类型为腹股沟疝，主要发生于男性人群，老年人发病率明显高于青壮年，因为老年人群肌肉萎缩、腹壁薄弱，当腹压升高时导致其形成，受腹壁薄弱、肌肉萎缩、咳喘、便秘、排尿困难等多种因素影响，出现消化、泌尿系统等并发症，严重威胁患者身体健康[6-7]。目前医学界对腹股沟疝的治疗原则达成共识，对腹股沟区的结构薄弱部位进行修复，对腹横筋膜缺损情况进行修复，促进腹腔解剖结构恢复正常[8]。保守治疗腹股沟疝对患者损伤小，但只能延缓病情发展，达不到治愈效果。目前临床上主要采用手术治疗腹股沟疝，随着对腹股沟解剖、生理结构的研究不断深入，手术方案也不断优化[9]。腹股沟疝首选治疗方法为开放无张力疝修补术，采用腹壁大切口，外科医师可对操作区域进行直接观察，将异位组织送入原来部位，并对腹壁进行修复，可以取得确切临床效果[10]。但此种手术方式需要的张力和切口均较大，出血量较多，而且在手术过程中，腹腔其他解剖结构组织不可避免进行牵拉，并在缺损处固定，对腹腔组织造成较大损伤，易发生尿潴留、阴囊血肿、切口感染等并发症，对患者损伤较大，影响患者术后恢复[11-12]。

微创技术在近几年快速发展，腹腔镜技术不断提高，应用愈发广泛，这也为腹股沟疝的微创治疗提供充足技术经验。本文结果显示，研究组患者采用腹腔镜完全腹膜外疝修补术，可明显减轻对患者损伤，与无张力疝修补术比较，在手术进行中可以发现无张力疝修补术无法探查到的隐匿病灶，处理后有效降低再次住院次数；对于双侧疝的患者，腹腔镜完全腹膜外疝修补术不必行双侧手术切口，有效缓解术后切口疼痛；对于复发疝患者，能够避免无张力疝修补术存在的入路缺陷，简化、优化操作流程，减少对血管和神经的损伤[13]。腹腔镜全腹膜外疝修补术，利用腹腔镜优势，具有高清摄像系统，手术视野宽阔，操作空间继续扩大，术中切口明显缩小，更为美观，术后切口愈合较快，患者身体可尽快恢复[14]。腹腔镜全腹膜外疝修补术的补片置于腹膜前间隙，术后患者异物感明显减轻；对于复发疝的患者，采用后入路术式，从解剖结构正常的中线进入，游离于结构异常的疝组织，解决了腹股沟管的困难解剖；减少补片固定操作，减少缝合，减轻术后不适症状；不必解剖股沟管内部，避免术后神经痛；能较好处理双侧疝和隐匿疝[15]。研究组患者术后各项指标显著优于对照组，提示腹腔镜全腹膜外疝修补术的手术风险更低，患者身体损伤较轻，术后更容易恢复，生活质量和预后效果明显提高。

综上所述，腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝，可明显缩短手术时间，减轻疼痛，减少术中出血，降低并发症发生率和复发率。