国内外老年人健康需求评估工具的研究现状及启示

杨丽潇，周春兰，叶孝灵，王润

（南方医科大学南方医院，广东广州 510515）

我国随着人口老龄化进程不断加速及经济发展水平不断提高，老年健康服务体系建设更加完善[1]。然而， 我国老年人健康状况却仍不容乐观， 截至2017 年底， 我国60 岁及以上老年人口高达2.4 亿人，占总人口的17.3%，失能和部分失能老年人超过4 000 万， 超过3/4 的老年人患有一种及以上慢性病，老年群体疾病负担及健康服务需求激增[2]。 面对人口数量庞大且健康问题繁多、 健康需求多样的老年群体，如何精准对接如此多样化、差异化的健康需求，是当前医疗照护体系亟待解决的一项艰巨任务。2019 年11 月，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》从普及健康生活、加大设施供给、优化健康服务3 个方面提出了积极推进健康中国建设， 建立健全健康服务体系的总体任务要求[3]。 本研究将通过回顾国内外老年人健康需求评估工具开发及应用现状， 以期为综合全面地评估我国老年人健康照护需求，优化老年健康服务提供参考。

1 老年人及健康需求的定义

世界卫生组织（WHO）对不同发展阶段国家老年人年龄的划分标准不同，在发达国家界定为≥65周岁的人群，而在发展中国家则为≥60 周岁的人群[4]。健康需求则是一个主观概念， 目前国际上对此尚无统一标准， 有学者提出健康需求的评估有别于健康问题评估， 认为不依赖于已有服务行为的健康需求评估可以帮助评估对象明确其实际需求， 并且应当着重明确被评估者的需求以及如何满足这些需求，而非单一地确定评估对象是否存在某些问题或是否适合某种健康服务[5-7]。 也有研究者认为“需求”是现状与必须实现目标之间的距离， 可分为“感觉的需求”和“确定的需求”（即个人或社会认识到的需要和由专家确定的需要）， 对老年人健康需求评估而言，这2 种需求差距不宜过大并且都应该得到满足[8]。但在现实环境中， 老年健康服务的提供者和接受者对于健康需求评估的结果仍存在较大差异， 因此使用有效的评估工具将为综合全面地评估老年人健康需求，优化老年健康服务提供参考[9]。

2 国内外老年人健康需求评估工具

2.1 以老年人健康问题为主的综合评估

2.1.1 工具简介 老年综合评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）由英国米德尔塞克斯医院Marjory Warren 在19 世纪40 年代提出，是指由多学科团队合作， 针对老年人生理、 心理以及社会适应状况进行多方面、多层次的评估及诊疗，进而制定相应的计划并实施， 旨在保护和维持老年人的健康功能状态，最大限度地提高老年人的生活质量[10]。2017 年5 月，中华医学会老年医学分会发布《老年综合评估技术应用中国专家共识》[11]，就是在此基础上为开展老年综合评估的操作规范和注意事项提供的指导意见。

2.1.2 工具内容 老年综合评估在以问题为导向的评估中涵盖了丰富的内容和方法， 主要包括躯体疾病状态、机体功能、心理状态、社会支持、生活环境5个方面[12]。 老年综合评估需要由跨学科专业团队运用Barthel 指数评估量表、起立行走试验、Morse 跌倒评估量表、焦虑抑郁评估量表、营养状况评估量表等方式，结合评估对象访谈收集资料，对老人进行日常生活能力、认知功能、抑郁状态等全方位的评估[13]。

2.1.3 工具应用 老年综合评估已成为现代老年医学的核心技术之一， 在国外被广泛应用于老年患者在医院就诊时的评估。目前，我国使用的老年综合评估多为上述评估工具的汉化版本或整合改良版本，如吴希尧等[14]将老年综合评估应用于我国老年人慢病管理和康复管理， 能够有效提升老年慢性病患者疾病管理和生活质量。 胡秀英等[15]则基于老年综合评估框架，运用Delphi 专家咨询法制定了《中国老年人健康综合功能评价量表老年综合征评价量表》，包含生理功能健康、精神心理健康、社会状况3 个维度共67 个条目，在对医院、养老院、社区共267 名老年人进行的调查，验证该量表具有良好测试性能（总量表Cronbach α 系数为0.909，各维度与量表总分的Cronbach α 系数为0.625～0.952，维度相关系数＞0.5，因子分析的累积贡献率达76.88%），能够简化老年人健康综合评估流程， 为发现不同机构老年人存在的健康问题并制定干预方案提供支持。

此外，西班牙学者Bonanad 等[16]编制的血液病学老年人评估工具（Geriatric Assessment in Hematology,GAH Scale）、 加拿大哈利法克斯首都区卫生监督所设计的长期照护老年人综合评估工具 （Long-Term Care-Comprehensive Geriatric Assessment, LTCCGA）[17]等，均为基于老年综合评估开发的针对不同特征老年群体的健康照护评估工具， 针对目标人群的疾病、照护场所等不同方面进行针对性评估，但这些工具的信度和效度、 在医务人员及患者群体中的可接受性等均有待进一步验证。

综上所述，作为现代老年医学的重要基石，老年综合评估及相应的干预措施虽然可以有效改善老年群体健康水平，但由于评估过程专业性强、相关工具较多但缺乏统一对照标准、 不同人群评估工具的灵敏度存在差异等因素影响， 老年综合评估及其衍生的评估工具在实际应用中受到一定限制。 加之我国对老年综合评估工具研究较少， 因此需进一步结合我国实际情况， 开发适合我国老年人群的评估工具，为明确老年人健康需求提供更实用、有效的方法[18]。

2.2 反映老年人健康与资源利用状况的国际居民评估工具（international Resident Assessment Instrument，interRAI)

2.2.1 工具简介 国际居民评估工具是由interRAI国际合作研究组织开发的一套针对有照护需求的人群设计的卫生评估体系， 其中有关老年人照护的包括家庭照护评估（home care,HC）、长期照护评估（long term care facilities,LTCF）、 辅助生活评估（assisted living, AL）、缓和照护（palliative care, PC)等20 余种适用于不同健康照护场所的子系统， 各个子系统均有相应的评估工具及决策支持方案[19]。interRAI 评估通过标准编码实现电子自动化计算， 并且能够兼容于不同医疗健康领域， 使得评估结果更加稳定，决策依据更加科学， 经过60 余个国家的研究者们共同研发和临床论证， 被认为可以作为一个有效工具体系为老年医疗服务管理和照护服务提供较全面的依据[20]。

2.2.2 工具内容 interRAI HC 用于评估有慢性病或疾病康复期护理需求的老年人健康状况与资源利用情况， 帮助护理人员对出院老年人综合评估，分析其存在的健康照护问题及相关服务需求。评估内容涉及身体功能、临床健康状况、认知与精神功能、社会功能4 类问题，共26 个具体触发照护的问题及对应的服务接受情况[21]，可供评估人员从发现问题到接受服务的数量、比例中分析老年人健康照护情况。

2.2.3 工具应用 interRAI HC 在国际上已经在多个国家应用并验证其应用效果[22]，在我国部分地区的应用结果也证明该工具信效度良好（内容效度各条目CVI 为0.8～1.0，评定者间一致性信度为0.71），在评估居家老年人健康需求及服务供给方面具有一定可用性[23]。 该系列评估工具的不足之处主要是对评估者选择合适工具、编码转换的能力要求较高，需要在应用前对评估者进行工具使用、 解读等系统的规范化培训[24]。

2.3 基于Zuluaga-Raysmith（Z-R）感知需求评估模型的老年人健康需求评估工具

2.3.1 工具简介 美国学者Zuluaga 和Raysmith 基于马斯洛需求层次理论提出Z-R 感知需求评估模型理论，从生理健康、心理健康、收入、住所、保护和安全、知识、交流、活动、自我发展以及贡献10 个维度评估每个人所感知的需求[25]。 赵艺璞等[26]基于ZR 模型，通过文献回顾、专家咨询的方法研制出“老年人健康照护需求自评问卷”，初步调查结果表明该问卷内容全面，结构分层合理，具有广泛适用性。

2.3.2 工具内容 老年人健康照护需求自评问卷设有健康监测、慢性病监测、专科护理、心理护理、精神与情感支持、居住环境、保护与安全、知识、交流、活动、社会支持、自我发展与贡献12 个维度共61 个条目，条目答案选项均为需要、不清楚、不需要，分别赋值2 分、1 分、0 分，问卷总分为0～122 分，得分越高说明健康照护需求越高。

2.3.3 工具应用 研究人员对成都市665 名老年人进行问卷调查结果显示，该问卷总Cronbach α 系数为0.871，各维度Cronbach α 系数除“专科护理”外均＞0.7；问卷总重测信度为0.942，各条目重测信度为0.780～0.956； 量表水平内容效度指数为0.95，提示该问卷具有良好的信效度[26]。 目前，国内研究者已使用该问卷对成都、桂林、银川等5 个城市的2 700余名老年人进行了调查， 为医护人员广泛了解老年人健康需求，结合本地实际资源开展多途径、个性化的健康服务，提高老年人生活质量提供依据[26-28]。 但由于该问卷的目标人群广泛且条目数较多， 使得其对不同特征老年人群区分度不高且评估时间过长，提示未来需针对目标人群进一步开发更加精简的评估工具。

2.4 老年人健康需求感知程度评估工具

2.4.1 工具简介 2005 年，Shih 等[29]通过半结构访谈、 文本分析归纳出老年心脏疾病住院患者在协助管理具体事务、心理支持、医疗支持、参与决策4 个方面存在需求， 结合专家咨询研制出健康需求工具（Health Needs Instrument，HNI）。 以评估患者对其健康需求及需求满足情况的主观感知。同时，通过对调查结果进行三角互证分析，发现各类需求之间、需求与患者的住院时长、 健康状态之间均存在相互影响的关系。

2.4.2 工具内容 包括35 个问题，涉及的5 类健康需求分别为：协助管理具体事物（3 个问题）、心理支持（3 个问题）、医疗支持（7 个问题）、获取信息支持（14 个问题）和参与决策（8 个问题）。 每个问题按二分类选项评分（选项为“是/否”），总分0～35 分，评分越高表示健康需求越大。

2.4.3 工具应用 该量表研制人员对台湾地区54例心脏疾病住院老年患者进行调查，结果显示该工具内容效度CVI＞0.80，各维度Cronbach α 系数为0.67～0.86，评定者间信度为0.98～1.00，能够为护士早期发现心脏疾病住院患者健康需求并及时予以相应帮助提供一定参考。但由于该工具调查样本量较小，且对象仅为台湾地区心脏疾病住院老年患者， 因此在工具的敏感性、 稳定性检测方面需要更进一步研究进行验证，优化工具的性能并加以推广。

2.5 老年人护理依赖需求评估工具

2.5.1 工具简介 由于老年人普遍存在多种健康问题且有众多影响健康的因素， 导致评估其健康需求更为复杂。因此，不少研究者会选择不同的切入角度进行评估， 利用相关指标反映老年人的健康需求，以帮助开展整体化护理。 1998 年，欧洲学者Dijsktra等[30]编制了护理依赖量表（Care Dependency Scale,CDS）， 并用于评估老年患者等人群的护理依赖性，从基本需要和自护缺陷为切入点评估老年人未得到满足的照护需求。

2.5.2 工具内容 CDS 包括了饮食、排泄、娱乐活动等15 个维度的护理依赖情况，采用Likert 5 级评分法， 由护士根据评估对象具体情况选择每个条目相应分数，总分15～75 分，在国内外各个研究中都具有较好的信度（量表总Cronbach α 系数为0.85～0.98，评定者间信度为0.40～0.64）。 研究者普遍采用68 分作为是否具有护理依赖性的界值，将得分低于68 分的患者认为具有护理依赖性， 即当前的支持条件下需求未得到满足从而产生护理依赖性[31]。

2.5.3 工具应用 该量表已被翻译为汉语、德语、英语、芬兰语等语言版本，并在多个国家及地区使用，在评估居家、 住院及出院过渡期老年人护理需求方面具有广泛影响力[32]。 但由于量表设计时只提取出一个公因子， 导致对健康需求的进一步评估需要借助日常生活能力评估、营养风险评定等工具。 目前，在该量表联合应用评估工具方面尚未形成明确的共识， 因此需要评估人员对该领域相关工具有较全面的认识，增加了评估工作负荷与复杂性。

3 老年人健康需求评估工具研究现状的借鉴与启示

3.1 通过循证支持实践决策，进一步丰富老年健康服务理论基础与实践途径 国际上对老年健康需求的评估工具经历了由单一维度到多维度、 系统化评估，由“以疾病为中心”的诊疗模式到“以人为中心”的综合评估， 由各自建立评估标准到多部门联合制定统一评估标准3 个阶段的发展[33]，保证来自不同保健机构医护人员制定个性化综合照护计划的连贯性。 然而，由于老年人健康需求缺乏评判标准，测评方式不统一， 使得老年人健康管理对老年人自身乃至社会都变得繁重且复杂。加之现有相关规范、健康服务与老年人实际健康需求仍存在较大差距， 所以在老年人健康服务实践中仍待更广泛地应用最佳证据以提高整体服务水平[34]。 因此，借鉴国内外相关理论、模型，通过循证推动实践转化，将有助于产生基于证据的、被广泛认可的实践模式[35]，进而促进形成规范、通用的照护语言。 同时，在我国现有的养老服务建设格局下，可以借助云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术进行评估、咨询、管理等健康服务， 为老年人及其照护者提供所需的健康信息服务以及导航，帮助管理日常生活。这将使老人在各类机构中照护计划的评估、 制定及进展跟踪中得到统一、连续、全面及科学的照护从而改善老年人生活状况，减轻老年人照护者的负担[36]。

3.2 立足评估对象所感知的需求，赋能老年人健康自我管理 在我国人口老龄化进程中， 老年人是健康管理的对象和主体，健康需求是其最关心、最迫切的需求， 国家政府各有关部门以及全国各专业组织机构均已不断加快养老服务探索与转型， 在老年需求评估国际标准的本土化开发应用、 老年照护人才培训体系建设等方面开展全方位合作， 共同推动健康老龄化[37-38]。 但在我国人口结构快速老化、家庭规模小型化的社会发展趋势下， 老年健康服务体系的发展中传统家庭养老功能弱化及照护缺失， 对老年健康服务供给带来的压力仍在日益加重， 老年人健康需求评估的短板也随之突显。 现有的老年人健康评估多为医疗卫生人员或养老服务人员主导， 评估内容主要聚焦在老人生理、 心理及社会适应方面已经存在的问题上， 老年人的主观想法以及其他尚未明显表现的潜在健康需求， 在健康服务中受重视程度尚待进一步提高[29]，这使得大部分老年人在健康管理中常处于被动位置。科技高速发展，而老年人学习、适应能力下降，则加剧了这种被动接受的不平衡状态[39]。 因此，全面综合的健康需求评估将有助于打破失衡状态，有效了解老年人需求，做到“想老人之所想”。 同时还能帮助老年人更好地审视自身状况，感受到对维护自身健康的责任， 从而赋能老年人自我管理， 将健康决策的权利重心转移至老年人自己身上，给予信息、资源等支持，充分发挥老年人在自我决策中的主观能动性， 不断挖掘其自我健康管理中的内在潜能[40]，这对当前有限资源环境下改善老年人健康状况及提高其生活质量具有重大意义。

3.3 开发适用于我国老年人群的评估工具，进一步健全老年健康服务体系 由于我国老年人口基数大，相关制度尚未健全，针对老年人健康需求的评估多为以特定疾病或特定环境中的老年人为评估对象，目前未形成完善、统一的老年人健康需求相关评估体系。而国外的评估工具都是在一定的国情、社会背景和人口特点的基础上形成，与之相比，中国老年人在心理特点、社会保险等方面存在诸多差异[41]。 需要在借鉴国外评估工具研制思路和方法、 评估形式和内容的基础上，充分结合我国实际国情，根据需要将现有高品质工具有效整合，或探索开发新型的、科学的、 具有中国特色的老年人健康及照护服务综合评估工具， 为提供能满足老年人个性化需求的健康服务建立标准。 总而言之，整合、开发健康需求评估工具，完善老年人健康评估体系，有助于建立对老年健康服务的科学认知、健全老年健康服务体系，并且能够为整合健康服务资源、 创新思维解决老年人群所需健康服务问题提供依据， 促进老年人参与到健康管理中，为实现“健康老龄化”目标和健康中国建设不断作出新的贡献。