镇静优化方案在颅脑损伤患者床旁经皮扩张气管切开术中的应用

狄恒丹，陈璐，王芳，盛李昕贝

（南京大学医学院附属鼓楼医院a.神经外科；b.护理部，江苏南京 210008）

颅脑损伤患者在行床旁经皮扩张气管切开术时为了避免受到不良刺激， 同时为防止镇静过深而使患者出现呼吸抑制等不良反应， 常规在床旁行经皮扩张气管切开术时应用浅镇静。 临床上常由于镇静不足，患者处于躁动不安的状态，导致治疗不能顺利进行，并且导致颅内压发生较大的波动，进而导致脑水肿进步一加重，增加再次脑损伤的发生[1-2]。 因此，有必要将颅脑损伤行床旁经皮扩张气管切开术时的镇静方案进行优化，以维持理想的镇静状态。本研究应用镇静优化方案， 对颅脑损伤行床旁经皮扩张气管切开术时的镇静效果进行动态评估并同步调节药物剂量，维持镇静深度在目标值，减少镇静过深或过浅的发生，避免床旁行经皮扩张气管切开术对患者造成不良刺激反应，帮助患者度过危险，保障患者安全。

1 研究对象

应用便利抽样法， 选取南京市某三级甲等医院NICU 2020 年1—12 月收治的30 例颅脑损伤患者为观察组， 选取2019 年1—12 月收治的30 例颅脑损伤患者为对照组。 纳入标准：（1）有明确颅脑外伤史，伤后时间≤24 h。 （2）结合头颅CT（颅骨三维重建）和临床表现诊断为颅脑损伤。（3）入院时GCS 为6～9 分。（4）行床旁经皮扩张气管切开术。（5）术前带有气管插管。（6）无镇痛、镇静及催眠药物长期使用。排除标准：（1） 长期服用抗凝药物、 凝血功能异常。（2）严重的血流动力学不稳定。（3）有严重的心脏、肾脏、肺部等基础疾病。（4）对镇痛、镇静药物过敏。（5）近期静脉使用过血管活性药物的患者。（6）家属拒绝或患者不能耐受手术。 本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。患者家属均知情同意并签署手术知情同意书，且2020 年新型冠状病毒肺炎期间收治患者入院1周内核酸检测报告及胸部CT 报告均为阴性，28 d内无中高风险区旅居史。2 组均30 例患者，2 组患者在性别、年龄、入院GCS 评分、颅脑创伤部位、颅脑创伤类型、受伤时间、家庭住址差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 2 组NICU 患者一般资料比较

续表1

2 研究方法

2.1 对照组 患者予以常规镇静护理，神经外科主治医师对患者进行床边气管切开术， 责任护士在旁协助摆放体位，遵医嘱执行镇静药物。神经外科护士长从旁协助并记录摆放体位时 （T2）、 扩张器扩张（T3）、气切套管放入后首次负压吸痰（T4）、气管切开术结束 （T5） 的Ramsay 镇静评分及生命体征情况。气管切开术后康复师对患者进行呼吸功能评估。患者在皮肤开始消毒时责任护士遵医嘱予丙泊酚50 mg 静脉推注，操作过程中患者出现躁动、呛咳、恶心、 抗拒行为等， 责任护士遵医嘱予患者丙泊酚50 mg 静脉推注，使患者配合治疗，出现不良反应时及时给予对症处理。

2.2 观察组

2.2.1 构建多学科的镇静优化方案管理团队 团队由10 人组成，包括神经外科主任医师1 名，神经外科主治医师2 名，药剂师1 名，康复师1 名，神经外科护士长1 名，中华护理学会重症专科护士2 名，护理研究生2 名。 本研究经团队共同讨论后开始制订和实施方案， 各成员根据自身领域专长进行分工协作。神经外科主任医师负责统筹安排及沟通协调，药剂师负责指导标准的镇静药物使用指导与管理，康复师负责提供术后活动指导， 神经外科护士长负责镇静优化方案质量管理的监控及督查， 重症专科护士负责对本研究中参与研究实施的人员进行培训与考核，护理研究生负责收集相关资料与数据统计。执行床旁切管切开术前神经外科主任医师、 主治医师及药师对患者手术方案及镇静药物使用进行评估后开具医嘱。 经重症专科护士培训后的责任护士配合主治医师进行床旁操作及镇静药物的使用， 操作过程中护理研究生记录摆放体位时（T2）、扩张器扩张（T3）、气切套管放入后首次负压吸痰（T4）、气管切开术结束 （T5） 的Ramsay 镇静评分及生命体征情况。术后由康复师对患者的呼吸功能进行评估，制定康复方案。 神经外科护士长对整个操作过程进行督查。

2.2.2 制订镇静优化方案具体内容 详细分析颅脑损伤患者行床旁经皮扩张气管切开术的操作过程，根据Ramsay 镇静评分标准， 制订颅脑损伤患者行床旁经皮扩张气管切开术各阶段的镇静目标。 理想的镇静效果为患者在整个手术过程中进行短暂的睡眠状态，待手术结束后，患者无不良应激反应。

设定床旁经皮扩张气管切开术体位摆放（T2）Ramsay 镇静评分目标值为3 分；在医生为患者进行操作时，护士需协助患者摆放仰卧位，面朝上，肩下垫一枕头，头后仰，颈部完全暴露伸展，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线， 操作医生进行定位后局部消毒麻醉，在选定部位切开一道横或直的伤口，沿标记线切开皮肤， 对皮下组织做钝性分离至气管软骨环间隙， 在切口处的气管软骨环间用带套管的穿刺针进入气管置入导丝，并拔出套管，利用扩张器逐步扩张（T3）。 颅脑损伤患者因意识障碍、配合度差，易反抗、躁动导致操作不能顺利进行。 因此，除了需要医生技术娴熟外，还需提高患者的镇静效果。气切套管顺利放入后随即进行负压吸痰（T4），操作过程中会对患者造成强烈的刺激。 为使患者达到最佳的镇静状态，设定T3、T4 的镇静评分为5 分。 气管套管放入后整理患者，确定在位后予以盘带固定，予患者摆放舒适体位，床头抬高≥30°，气管切开结束（T5）。患者经历了反复的吸痰刺激后， 镇静程度会较之前减轻，设定目标分值为4 分。操作过程中动态评估患者镇静效果，并及时调整镇静药物剂量，从而保证患者的镇静效果，使患者处于理想的镇静状态。操作前和操作中责任护士轻扣患者眉间观察反应， 对患者的镇静效果进行动态评估。以镇静的目标分值为基础，调整静脉泵入镇静药物的剂量， 使患者处于最佳镇静状态，并记录观察指标数据。

2.2.2.1 动态化的镇静评估 （1）评估的时间及频率：气管切开术前（T1）、摆放体位时（T2）、气管钳经皮扩张时（T3）、气切套管顺利放入后首次负压吸痰时（T4）、气管切开术结束时（T5）、或患者表现对抗、烦躁时，每次评估2 次；（2）评估方法：责任护士轻扣患者眉间，评估患者镇静效果。多学科镇静优化方案管理团队根据患者镇静评分和症状讨论分析造成镇静效果不理想的主要因素、次要因素，便于个体化镇静优化方案的实施。

2.2.2.2 分层次的处理措施 （1）当摆放体位（T2）Ramsay 镇静评分＜3 分时， 以非药物干预与药物干预相结合，责任护士协助医生摆放体位时动作轻柔，避免刺激，或给予患者聆听舒缓音乐，抚触患者，患者仍烦躁不安时予以患者静脉注射咪达唑仑2～5 mg进行诱导。 药物干预后5 min 复评。 （2）当气管钳经皮扩张与气切套管顺利放入后首次负压吸痰（T3、T4）Ramsay 镇静评分＜5 分时， 以药物干预为主，责任护士予咪达唑仑2～5 mg/h 静脉持续泵入5 min 后复评，Ramsay 镇静评分仍＜5 分予患者丙泊酚50 mg静脉推注，必要时进行镇痛，发挥协同作用。（3）当气管切开术结束时（T5）Ramsay 镇静评分＜4 分时，持续以予咪达唑仑2～5 mg/h 静脉持续泵入后5 min 后复评，复评Ramsay 镇静评分≥4 分时，暂停咪达唑仑静脉泵入，观察患者反应。 （4）责任护士动态记录患者的Ramsay 镇静评分， 同时详细记录患者干预措施及疗效。

2.3 评价指标 2 组患者均采用Ramsay 镇静评分[3]，具体评分方法为患者焦虑、躁动不安为1 分；患者配合，有定向力、安静为2 分；患者对指令有反应为3分；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷为4分；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝为5分；嗜睡，无任何反应为6 分。 对患者进行床旁经皮扩张气管切开术前 （T1）、T2～T5 5 个时间点进行镇静效果评估。 为避免Ramsay 镇静评分的主观因素影响镇静的准确性， 由实施气管切开术的医生和配合护士双人评估。同时记录以上各时间点的评估值、生命体征、术中不良反应发生情况。生命体征包括心率、血氧饱和度、平均动脉压、呼吸频率；术中不良反应包括烦躁、发绀、呼吸抑制。

2.4 资料收集方法 本研究评价指标相关数据由不参与护理措施实施的2 名护理研究生进行收集。研究开始前，先对其进行统一的培训，并考核合格。培训内容主要包括量表的测评、记录、资料收集方法和统一指导术语。 采集患者的一般资料、5 个时间点的镇静评分、生命体征及不良反应，所有数据当天收回。

2.5 统计学方法 应用SPSS 25.0 进行数据统计分析，本研究中计量资料均满足正态性和方差齐性，采用均数、标准差描述；各时间点Ramsay 镇静评分及生命体征比较采用连续测量方差分析， 满足Mauchly’s 球形度假设检验（P＞0.05），采用主体内效应检验，不满足Mauchly’s 球形度假设检验（P＜0.05），采用多变量检验，当交互效应呈现明显差异时，进一步采用简单效应分析。 计数资料采用频数、百分比描述，采用卡方检验。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。球形度检验结果 （P＜0.05）， 分析结果显示观察组T2～T5 的Ramsay 镇静评分更接近目标镇静分值，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组Ramsay 镇静评分比较（±S，分）

表2 2 组Ramsay 镇静评分比较（±S，分）

注：F 组间=92.917，F 时间=135.367，F 交互=14.764，均P＜0.001。

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3.2 2 组生命体征比较 对2 组的呼吸、 血氧饱和度、心率、平均动脉压进行连续测量方差分析，数据均满足Mauchly’s 球形度检验结果 （P＜0.05），2 组T2 的生命体征中血氧饱和度和平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2～T5 的心率、呼吸及T3～T5 血氧饱和度和平均动脉压较对照组更为平稳，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3-表6。

表3 2 组呼吸比较（±S，次/min）

表3 2 组呼吸比较（±S，次/min）

注：F 组间=19.416，F 时间=102.335，F 交互=18.382，均P＜0.001。

组别对照组观察组n 30 30 FP T1 26.97±4.78 27.4±4.86 0.121 0.729 T2 33.80±1.92 31.67±2.07 17.106＜0.001 T3 34.97±2.25 29.73±3.10 56.086＜0.001 T4 33.30±3.08 28.27±3.50 34.976＜0.001 T5 28.40±2.94 25.70±1.56 19.727＜0.001

表4 2 组血氧饱和度比较（±S，%）

表4 2 组血氧饱和度比较（±S，%）

注：F 组间=12.000，F 时间=22.081，F 交互=8.818，均P＜0.001。

组别对照组观察组n 30 30 FP T1 97.67±0.66 97.90±0.66 1.867 0.177 T2 97.83±0.53 98.10±0.55 3.668 0.060 T3 97.57±0.68 98.17±0.53 14.545＜0.001 T4 97.63±0.85 98.50±0.51 22.956＜0.001 T5 98.10±0.61 98.53±0.51 8.993 0.004

表5 2 组心率比较（±S，次/min）

表5 2 组心率比较（±S，次/min）

注：F 组间=133.414，F 时间=366.619，F 交互=372.764，均P＜0.001。

组别对照组观察组n 30 30 FP T1 84.30±3.59 83.73±4.31 0.306 0.582 T2 87.77±2.30 86.50±1.36 6.748 0.012 T3 101.83±2.56 84.80±1.03 1142.331＜0.001 T4 99.20±5.91 80.67±3.04 233.195＜0.001 T5 87.03±3.26 79.30±3.71 73.565＜0.001

表6 2 组平均动脉压比较（±S，mmHg）

表6 2 组平均动脉压比较（±S，mmHg）

注：F 组间=2.730，P=0.104，F 时间=35.024，F 交互=24.621，均P＜0.001。

组别对照组观察组n 30 30 FP T1 54.67±8.88 55.73±8.67 0.222 0.640 T2 57.30±8.21 57.03±5.83 0.021 0.885 T3 60.37±7.74 55.37±6.48 7.353 0.009 T4 62.20±5.63 57.07±6.56 10.571 0.002 T5 61.87±4.80 56.87±6.37 11.776 0.001

3.3 2 组不良反应比较 观察组床旁经皮扩张气管切开术中不良反应的发生率较对照组低，见表7。

表7 2 组术中不良反应发生情况比较（例，%）

3 结果

3.1 2 组Ramsay 镇静评分比较 对2 组的Ramsay镇静评分进行连续测量方差分析，数据满足Mauchly’s

4 讨论

4.1 镇静优化方案使患者床旁经皮扩张气管切开术期间处于理想的镇静状态 近年来， 随着床旁经皮扩张气管切开术的广泛开展， 国内临床实践证明镇静结合局部麻醉方法安全可行， 改善了颅脑损伤患者的临床结局[4-5]。在床旁经皮扩张气管切开术中，应用浅镇静加局部麻醉较为常见， 一旦患者出现烦躁、对抗的表现，增加患者治疗期间的风险。 本研究结果显示，对照组T2Ramsay 镇静评分多为1～2 分，80%的患者评分低于目标分值；T3Ramsay 镇静评分多为3～4 分，仍有高于80%的患者低于目标分值，有90%患者T4 时Ramsay 镇静评分为3～4 分， 镇静深度较浅， 患者任处于对刺激敏捷状态；T5 时患者Ramsay 镇静评分为1～3 分，患者仍处于躁动的应激状态，频繁呛咳。 观察组T2、T3 及T4 时均有70%及以上的患者Ramsay 镇静评分达到了目标分值，医生顺利放入了气管套管。分析原因，由于团队医生与药师对护士进行了更加专业的镇静药物使用的指导，从给药到泵速调整等流程更加规范，操作有据可循，提高了用药的规范性。其次本研究设置了每个阶段的镇静目标， 护士在制订的镇静目标指导下根据标准化评估及给药流程， 使患者的镇静深度能够维持在镇静目标范围内， 有效避免了镇静过浅或过深的情况，提高了镇静目标的达标率。故本研究中T2-T5 Ramsay 镇静更接近目标镇静评分（表2），达到了理想的镇静状态。

4.2 镇静优化方案有利于维持患者床旁经皮扩张气管切开术期间生命体征平稳 床旁经皮扩张气管切开术的护理中，因体位、术中操作、护理等引起的不良刺激均可使患者心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率发生变化。 对照组在实施床旁经皮扩张气管切开术气管套管放入至吸痰过程中， 心率明显高于观察组，血氧饱和度多在98%以下；观察组心率较术前略增快，血氧饱和度均可保持在98%以上；观察组平均动脉压与呼吸频率比对照组也更加稳定。 在床旁经皮扩张气管切开术治疗操作的影响因素下， 患者处于强烈的应激状态，临床常规应用镇静、镇痛的方法可有效控制应激反应[6]。 对照组按照以最小剂量的镇静药物维持患者最佳的生理状态为依据进行浅镇静护理， 并不能消除术中的刺激及生命体征的剧烈变化。 本研究对镇静评估及用药进行规范化的操作，避免了护士在实际操作过程中的盲目性，提高了镇静的效果， 配合医生的操作保持患者生理指标的平稳。 因此本研究通过对患者床旁经皮扩张气管切开术导致的刺激强度进行动态评估， 并实施镇静优化护理，从而使治疗期间患者的生命体征更加平稳，避免强烈的刺激诱发癫痫发作及颅内压增高， 引起脑出血。

4.3 镇静优化方案可降低患者床旁经皮扩张气管切开术中不良反应的发生率 近几年镇静应该由医生还是护士来主导，尚存在较多争议。医生主导的镇静治疗，因医生不能时刻关注患者，药物调控与镇静评估的不及时，容易造成镇静过度或过浅。护士可时刻对患者进行病情观察， 可动态评估患者的镇静效果，但护士对镇静药物的知识掌握不如医生，遇到镇静效果不佳时即调高镇静药物剂量， 从而导致药物超量。本研究由于经皮扩张至气管套管进入气道时，在镇静剂及表面麻醉不足等因素影响下， 患者会出现缺氧、发绀、呼吸抑制的表现。 对患者实施镇静优化方案护理， 在经皮扩张至气管套管进入气道及吸痰过程中患者处于嗜睡、对刺激反应迟钝的状态，采用医护一体化的合作模式， 使观察组不良反应较对照组明显减少。在实施镇静优化方案护理中，经皮气管切开术结束时，患者仍处于睡眠状态，但对刺激反应敏感，保证了患者术后的恢复，有效降低了镇静过深导致的术后不良反应，改善患者的临床结局。