伤口造口专科护理敏感质量指标研究进展及改进策略

王宁，吕琳，耿晨，杨艳林，苗丽珍，韩琳,2b

（1.兰州大学a.护理学院；b.循证护理中心，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院a.伤口造口治疗中心；b.护理部，甘肃 兰州 730000）

护理敏感质量指标 （nursing-sensitive quality indicator） 这一概念最早由美国护士协会（American Nurses Association, ANA）提出，其定义为评估护理服务过程与结局， 定量评价监测影响患者健康结局的护理管理、临床实践等各项功能的质量，指导护士照顾患者感知及组织促进的监测评价标准[1-2]。 当前， 护理敏感质量指标的构建主要基于美国学者Donabedian 提出的“结构-过程-结果”三维质量结构模式， 该模式指出护理敏感质量指标的内涵应体现在护理结构、护理过程和护理结局3 个方面[3]：结构质量主要与患者、护士及环境有关，指如何组织护理工作，是护理质量的基本保证；过程质量反映护士对患者的护理干预过程， 主要强调对护理工作进行过程控制；护理结果反映的是患者的结局，受护理结构质量和过程质量影响[1]。 护理敏感质量指标在提升护理质量方面具有重要意义，研究显示，护理敏感质量指标的应用能降低不良事件发生率， 为优质护理服务的效果评价提供科学依据， 促进护理质量持续改进[4-5]。 伤口造口专科护理是我国高级护理实践的重要内容，近年来，其在国内发展势头良好，但在质量管理方面，缺乏科学的护理管理指标。为减少伤口造口专科相关并发症和患者再入院率， 提升伤口造口专科护理质量，给患者提供更为安全、高效、全面、便捷的护理，笔者对当前伤口造口专科护理敏感质量指标的构建与应用研究进展进行综述， 为我国学者进行进一步研究与实践提供依据。

1 国内外护理敏感质量指标研究相关概述

1.1 护理敏感质量指标涉及专科领域 有学者将护理敏感质量指标归纳为通用指标和专科指标2类[6]。 国外对专科护理敏感质量指标的研究起步较早， 针对不同专科的护理敏感质量指标的研究较为丰富，近年来，国外学者在门诊、ICU、儿科护理、肿瘤护理、产科护理、老年护理、疼痛管理等领域都建立了护理敏感质量指标[7-13]。

我国学者自20 世纪90 年代就开始探索利用护理指标来规范护理工作，提高护理质量。回顾文献发现，过去的研究多集中于通用护理质量评价指标。近年来，专科护理蓬勃发展，优质护理迅速推进，护理管理者和专科护士日益重视护理敏感质量指标在改善专科护理服务质量中的作用，在儿科、急诊、产科、ICU 等专科建立了护理敏感质量指标[14-17]。

1.2 护理敏感质量指标的开发过程及指标要素护理敏感质量指标在各专科的快速发展， 推动了伤口造口护理管理指标的研究， 而构建步骤与研究方法是否科学严谨是护理敏感质量指标是否实用可靠的重要保证。在国际上，护理敏感质量指标的构建与开发过程是较为严格的， 以全美护理质量指标数据库 （National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI）制定的步骤为例，一般包括：（1）文献回顾，选择可靠的、有证据支持的护理敏感指标；（2）咨询专家意见；（3）拟定指标定义、数据收集方法和报告计划，进行专家审定；（4）向参与机构的专家进行范围更广的临床咨询，请其就敏感性、适用性、可靠性等给出意见；（5） 选择部分医疗机构进行试点研究，分析改进相关问题；（6）修订指标定义及数据收集方法；（7）最终确定指标定义、数据收集方法和报告计划，公布新指标[18-19]。 参照我国医院管理研究所护理中心发布的 《护理敏感质量指标使用手册（2016版）》[20]，指标要素应包括指标名称、计算公式、选取对象、收集频次以及改善标准。 护理敏感质量指标的构建与应用原则是要保证指标的敏感性、 可操作性和重要性。 敏感性体现在指标设置与护理实践密切相关， 指标数据具有波动性且这种波动能灵敏地反映护理质量的变化； 可操作性体现在指标数据在临床工作中易于收集或通过简单计算转化易于获取，且不对临床工作造成负担；重要性则体现在指标能凸显出护理实践与护理管理方面的核心内容， 通过指标的监测可以有效把握护理质量的主体变化。

1.3 护理敏感质量指标构建与应用方法 在护理敏感质量指标的构建阶段， 国外学者均多选用文献回顾法、 专家讨论以及德尔菲法等来初步确定指标[21-24]， 且研究中通常详细报告了证据的检索筛选过程与指标纳入排除标准， 我国应用的方法与国外类似[25-26]，主要也是通过文献回顾法和德尔菲法来进行指标的初步筛选与构建[25-26]，但我国学者在方法部分的报告较为粗略。另外，由于我国指标构建研究多以三级指标体系的形式呈现，指标数量较多，故多采用德尔菲法结合层次分析法来确定指标权重[27-28]，以便于根据其重要性指导临床实践。

在护理敏感质量指标的应用阶段， 国内外学者对分析改进相关问题、修订指标、改进护理质量等方面的研究方法存在一些差异， 且尚未形成指导性强的、规范化的研究方法体系。我国学者多在护理敏感质量指标应用前后进行对照研究， 并结合柏拉图分析法、PDCA 循环法等进行护理质量持续改进[29-30]，但在此过程中几乎没有对指标进行信度、 效度检验与修订。 国外有学者采用基准研究（benchmark study）的步骤和方法对伤口中心护理敏感质量指标进行了多中心试点研究[31]，评估了指标的可靠性与实用性，并提出了质量改进计划[21]。

2 国内外伤口造口专科护理敏感质量指标构建与应用研究现状

2.1 指标构建研究现状

2.1.1 国内指标构建研究现状 为反映出伤口造口护理实践中的薄弱环节，提高护理质量，我国学者构建了具有本土化特点的护理质量评价指标。 总体来看， 我国伤口造口专科护理质量评价指标的研究多聚焦于指标体系的构建。在伤口方面，对于单病种护理敏感质量指标的研究以压力性损伤等慢性伤口为主，如杨毅等[26]构建了包含结构、过程、结果3 项一级指标， 上报与会诊、24 h 上报率等15 项二级指标， 护理人员分层配备达标、 根据损伤程度规范处理、患者及家属对相关护理满意等32 项三级指标的压力性损伤护理质量评价体系。 当前我国对伤口中心的护理质量指标的研究较少，魏苏艳等[25]构建了涵盖组织管理、人力资源、护理质量及教学／培训等4 项一级指标，管理制度、人员层次、伤口处理、培训条件等23 项二级指标的伤口护理管理评价指标体系， 为便于不同医院伤口专科能根据实际情况应用该指标体系，该研究仅对二级指标内涵进行了说明，未详细设置三级指标。在造口领域，指标构建研究多以肠造口为主，如甄莉等[27]构建了包含结构、过程、结果3 项一级指标，设施配备、人力资源、专科服务等6 项二级指标，专科护士接受继续教育培训时数、患者对造口护理基本知识知晓率等27 项三级指标的肠造口专科护理质量评价指标体系； 喻姣花等[28]确定了包含结构、过程、结果质量3 个一级指标，设施配备、制度流程、临床服务、患者满意度、并发症等8 个二级指标和肠造口周围皮肤护理操作执行合格率、肠造口袋及时更换执行率、肠造口评估合格率等41 个三级指标的肠造口护理质量评价指标。 此外，胃肠外科兼有外科特点、伤口造口、快速康复、营养支持等特色， 部分学者构建的胃肠外科护理质量评价指标体系也兼容了造口护理制度及流程执行率、患者对造口护理满意度、 肠造口患者自护能力等指标[32]。

2.1.2 国外指标构建研究现状 国外学者对伤口与造口领域护理质量指标的研究更为精细化和多元化。在伤口方面，既有针对于单病种的护理敏感质量指标，也有针对医疗机构伤口中心、社区伤口中心设置的质量指标[21，33]。 对于单病种的相关研究主要集中在压力性损伤、 下肢静脉性溃疡等慢性伤口中[22-23]，以压力性损伤预防中的护理敏感质量指标

为例，美国、英国、荷兰、德国等都对其展开了积极研究，其中大多数指标集中在压力性损伤发生率、风险评估与记录以及实施个性化预防计划等方面[22]。Pruim 等[21]通过文献回顾与专家讨论，筛选出了48项与医疗机构伤口中心质量评价相关的指标， 这些指标主要涵盖了伤口中心的特点、工作量、护士、患者、伤口护理、费用、过程改进中的数据管理、结局等维度， 包含伤口中心护理时数、 每月多学科会议次数、教育制度等25 项结构指标，伤口中心治疗的不同伤口类型的数量、诊疗时间（周）、标准化转诊程序等17 项过程指标， 以及伤口完全愈合的平均时间（周）、 并发症数量、 患者满意度得分等6 项结局指标。在造口方面，护理质量指标内容多被囊括于护理标准和管理指南中[34]，相对零散，且多与临床实践活动密切相关， 如利用伤口造口失禁专科 (Wound,Ostomy and Continence, WOC)认证护士的数量和类型[35]，WOC 护士进行术前造口部 位标记率[24，36-37]，造口相关并发症发生率[38]，造口周围皮肤并发症发生率等指标来推动质量改进[39]。

2.2 指标应用研究现状

2.2.1 国内指标应用研究现状 指标应用效果是检验指标科学性和实用性的最佳标尺。 我国有少量研究将伤口造口专科护理敏感质量指标应用于临床实践，如刘春晓等[30]构建了包括3 项一级指标、10 项二级指标、24 项三级指标的结肠造口护理敏感质量指标，并进行了指标应用前后的对照研究，通过分析收集的指标数据得出优先改进项目， 利用PDCA 循环方法进行质量持续改进；洪含霞[29]构建了评价全膀胱切除尿路造口患者术后康复期护理质量的8 项指标，并将其应用于质量控制，经过1 年的质量改进，患者术后造口相关并发症（造口周围皮炎、 造口渗漏、造口出血、造口内陷等）发生率为14.3%，达到了其设置的20%的指标阈值。 另外，在实践应用中，护理敏感质量指标被充分证实了其在护理质量持续改进中的价值，如降低肠造口、泌尿造口患者并发症发生率以及提高患者生活质量等[29-30]。

2.2.2 国外指标应用研究现状 与我国实证研究相比， 国外学者对伤口造口专科护理敏感质量指标的应用较为广泛。1 项调查研究显示，西班牙未使用质量指标的伤口护理单元/门诊约为20%，其中，以伤口患病率、伤口发生率、伤口愈合比例、细菌感染率等指标的使用最为多见[40]。 然而，护理敏感质量指标的应用中仍存在一些不容忽视的困难。Pruim 等[21]将筛选出的48 项指标应用于8 家伤口中心进行指标数据收集，并采用AIRE 工具对指标的效度、信度、特异性及可行性进行了检验，研究发现：结构指标与过程指标的收集较为容易， 而结果指标的收集相对困难，在各伤口中心未提交或提交质量不佳的10 项指标中，有6 项为结果指标；提供创面护理的成本、创面中心总成本、3 个月的愈合率、复发率及患者生活质量等指标并不适用于伤口中心， 因为伤口中心无法确定成本和治愈率；另外，仅有不足一半的伤口中心提交了会诊次数、转诊到伤口中心的时间、伤口愈合时间、并发症数量和患者满意度等指标，这些指标都被认为无法进行准确测量。

3 当前研究中存在的不足与改进策略

3.1 对指标权重关系尚无统一认识，未来应积极探索伤口造口专科护理中的指标权重关系 从指标权重来看，国内外学者对“结构指标”、“过程指标”、“结局指标”三者的权重占比均未形成统一认识[41]。 以肠造口专科护理指标相关研究为例，甄莉等[27]的研究中结构、过程、结果指标权重分别为0.200、0.683、0.117， 其认为患者结局主要取决于专科护理水平，强调了过程管理的重要性， 对结构指标和结局指标的关注较少；在喻姣花等[28]的研究中，过程和结果质量指标权重均为0.450，结构指标权重为0.100，其在重视过程管理的基础上，体现了“以患者为中心”的理念，但仍对结构指标关注较少。然而，实践发现，在伤口中心，结果指标往往最难收集[21]。

在我国，不同地区伤口造口专科发展不均衡，其护理内涵和管理模式存在较大差异， 以上2 项研究中，前者选取的函询专家来自4 个不同省份，后者选取的函询专家仅来自1 个省份， 这可能是造成指标权重差异的重要原因。在今后的相关研究中，若应用德尔菲法筛选指标， 应注意在选取专家时考虑地域环境因素和专科护理发展差异， 尽量扩大选择专家的地区范围， 根据护理管理需求和指标应用的实际情况积极探索“结构”、“过程”、“结果”3 个维度之间的关系及各自的作用。

3.2 现有指标全而不精，指标构建欠规范，未来研究应严格遵循指标构建步骤和科学研究方法进行指标构建 尽管当前我国学者探索性构建了伤口造口专科护理敏感质量指标体系，但指标“全”而不“精”，其三级指标数量较多，指标构建过程欠规范，指标计算方法、 数据收集方法、 报告计划等指标要素不完善，理论参考价值有余而实践指导作用不足。

在未来的研究中， 我国学者应严格遵循护理敏感质量指标的开发与筛选步骤， 注意规范报告文献筛选过程、指标纳入排除标准及研究方法细节，选择有证据支持的指标。除指标名称及指标定义外，也要重视通过专家咨询法拟定数据收集方法和报告计划，并提出质量改善的标准和指标修订的方案，最终构建要素完善、科学实用的护理敏感质量指标。

3.3 指标应用的群体和场所较为局限，未来应进一步扩大指标构建与应用范围 伤口与造口分类细致而复杂，目前，我国研究主要关注压力性损伤、肠造口和泌尿造口患者[26，29-30]，对其他类型伤口造口患者的研究较少；伤口患者与造口患者可能因基础疾病、合并症、并发症等因素而分散在医院各个科室，但当前研究多集中于单一科室，如骨科、肛肠科等，较为局限，代表性不足。

未来研究应从指标构建和应用2 个方面着手，充分考虑伤口造口护理专科的整体性、 伤口造口患者群体的多样性和复杂性， 在指标构建阶段对不同指标进行合理归纳与分类。在指标构建阶段，既应包括伤口造口整体性的指标， 也要对常见的慢性伤口和造口指标进行细化， 使各个科室能根据实际护理需求灵活选用指标；在应用阶段，应将研究场所进一步扩大至涉及伤口造口患者的各个常见科室， 进行多中心、大样本含量的实证研究，以推动其在临床的广泛应用。

3.4 缺乏信效度检验，未来应在指标应用阶段应增加评定者间信度检验 国外一项系统评价指出，在与压力性损伤预防相关的质量指标中， 只有不到一半的指标被应用于临床实践， 而经过信效度检验的指标不足1/3[22]。 伤口造口患者遍布医院各个科室，为患者提供护理服务的可能有造口治疗师、 伤口治疗师、专科护士以及病区普通护士，其在伤口造口方面的理论水平和实践经验差异很大， 尽管在伤口造口专科门诊， 护理人员的业务水平也各有高低。 因此，在对同一指标进行数据收集时，不同的护士对指标的理解与判断可能存在一定差异。 而当前研究仅仅是对相关指标数据进行采集分析， 忽略了不同护士在评价指标时所存在的差异。

我国学者在未来的研究与实践中应重视信效度检验，尤其应注意增加评定者间信度的测定[42]，在进行数据收集前应对护士进行统一培训与考核， 减小误差， 以便于对不同科室及不同医疗机构的指标数据进行横向比较与差异分析。

3.5 缺少指标修订方案与质量改进计划，未来应将指标应用的重点落脚于查找问题、分析问题和制定质量改进措施 理论是行为的先导， 实践是理论的检验。护理敏感质量指标多是基于理论、证据和专家意见构建出来的，指标的可操作性、数据收集的可行性以及临床适用性等都需要通过临床应用来检验，指标也应在实践检验中进行完善和修正[18-19]。回顾文献发现， 当前研究多在方法部分提出了分析护理实践中存在的主要问题， 依据PDCA 循环理论及时主动采取措施、解决问题[29-30]，但其研究本质上是分析护理敏感质量指标的应用效果， 忽略了指标的动态更新， 对于查找问题和制定质量改善措施几乎未作出明确说明。

收集指标数据的目的不在于比较数字大小或分出质量高低， 而在挖掘数据波动背后隐藏的护理薄弱环节， 帮助科室或医疗机构认识到自身存在的主要质量问题，并提供改进的方向与目标。未来研究应充分认识到指标的价值及指标应用的意义， 根据实际应用中的问题不断更新和修订指标， 将指标应用的重点放在查找问题与质量改善中， 结合最新国家标准或专家共识等制定质量改进措施， 在科学数据的引导下改善护理质量， 真正实现护理质量由经验化管理向科学化管理、精细化管理转变。

综上所述， 我国学者应不断深化伤口造口专科护理服务内涵， 积极探索伤口造口专科护理中的指标权重关系，严格遵循指标构建步骤，选用科学研究方法构建指标，并进一步扩大指标构建与应用范围，在实践应用中，应重视对指标进行信效度检验，并将指标应用的重点落脚于查找问题、 分析问题和制定质量改进措施中。 伤口造口专科护理工作者应充分重视护理敏感质量指标的应用价值， 依此收集相关数据，进行客观分析与评价，为伤口造口专科护理质量的纵向、横向比较提供有效工具，推动护理质量持续改进，为患者提供更精准、更安全、更高质量的护理。