封闭负压引流术治疗阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术后伤口二期愈合患者的护理

郑霞，胡雅，周洁，尚攀婷，韩辉，卢惠明

（中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科，广东 广州 510060）

腹股沟淋巴结清扫术是目前治疗阴茎癌腹股沟淋巴结转移最有效的方法[1]，但由于手术创伤大，术后易出现并发症。 阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术术后二期愈合的伤口如果处理不得当， 容易发生淋巴液聚集伤口局部、引流不畅、伤口感染等并发症。 封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD），能避免创面进一步感染，同时将创面的坏死组织、细菌和分泌物进行持续引流，改善微循环，促进伤口的快速愈合[2]。 该技术应用于治疗感染创面、慢性创面如压疮、糖尿病足、烧伤、外科伤口等临床效果显著[3]。 但该封闭负压引流术在阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术后伤口二期愈合患者中的应用效果未见报道，2019 年7 月—2020 年7 月， 我院收治9 例阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术后伤口二期愈合的患者， 应用封闭负压引流术，在创腔引流、促进创面愈合上取得了满意的临床效果。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 9 例患者年龄49～68 岁，平均61.2岁；9 例患者在术后3～7 d 均出现伤口局部红肿，疼痛，触及波动感，提示存在皮下积液。且伤口有脓性分泌物渗出，皮温高，检验结果示白细胞计数和中性粒细胞比例不同程度升高，医生判断存在切口感染，术后伤口愈合不良，伤口面积（2.5 cm×7.5 cm）～（3.0 cm×13.5 cm）。 其中，合并症：5 例糖尿病患者，2 例低蛋白血症，2 例发热患者。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料 （1）一次性负压引流敷料采用聚六甲撑基双胍盐酸盐纱型抗菌敷料（由柯惠医疗器材有限公司生产），创面敷料的浓度为0.2%，具有抑菌、吸收渗液、减少撕拉创伤的优点。泡沫内置1 根多孔的硅胶胃管，直径约4.67 mm。 （2）美宝湿润烧伤膏，是由我国烧伤学科带头人徐荣祥教授研究发明并监制的外用药品，主要作用是清热解毒、止痛和生肌。（3）水胶体敷料透明贴（由康乐保医疗用品公司生产）， 具有吸收渗出液和促进伤口愈合的作用。（4）负压采用我院的中心负压吸引装置，压力维持在－80～－60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[4]。

1.2.2 方法 （1）伤口清创及冲洗。采用生理盐水彻底清除创面及腔隙的坏死组织、脓液、异物，清洁创伤周围的皮肤。 （2）局部治疗。 在创面涂抹美宝湿润烧伤膏。 （3）填塞敷料和留置引流。 根据创面大小选择合适的聚六甲撑基双胍盐酸盐纱型抗菌敷料型号并加以缝合固定。 （4）封闭创面。 使VSD 材料完全覆盖创面后， 在VSD 敷料外用水胶体敷料透明贴覆盖第一层，用薄膜透明敷料覆盖第2 层，为保证密封效果，覆盖范围包括至少2 cm 以上的创缘健康皮肤；（5）负压治疗。 将引流管用“Y”型连接头连接，然后接中心负压吸引，调节负压-80～-60 mmHg（-10.6～-8.0 kPa）[5]，24 h 持续吸引。

1.3 结果 9 例患者经封闭负压引流装置治疗+多次清创+缝合治疗10～25 d，持续负压引流平均16 d。8 例患者拆除负压引流装置后，可见新鲜肉芽组织，基底红润，伤口干净，创面愈合良好，未发生并发症，无需皮瓣转移或植皮等2 次手术干预，均顺利出院。1 例患者出现淋巴漏予带管出院，电话随访出院后1周拔除引流管，无其他并发症出现。

2 护理

2.1 保持有效的持续负压 阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术后伤口二期愈合患者常因创面范围广， 软组织损伤及污染严重，组织渗液多，且渗出物含有大量蛋白质，易沉积于管壁；在封闭式负压吸引下，可彻底清除创面皮下渗液及坏死组织， 使创面保持清洁干燥，促进新生肉芽组织生长，且能抑制细菌的生长和繁殖， 因此保持有效的负压是VSD 治疗成败的关键，而负压高低及有无阻断将直接影响到引流的效果，本研究的负压维持在-80～-60 mmHg（-10.6～-8.0 kPa）。负压吸引期间，护士密切观察负压装置连接完好性，中心负压表所示的负压是否在规定的范围内， 创面敷料是否在负压状态。 本组1 例患者负压引流第1天，护士巡视病房时发现负压＜-10.6 kPa，VSD 材料塌瘪， 经检查发现在引流瓶衔接负压管处因患者翻身时牵扯拉松漏气，调整重新衔接后恢复正常负压；另1 例患者在行负压引流后第3 天，出现VSD 材料鼓起， 引流管与VSD 敷料接头处可听到漏气声，通知医生后配合医生重新进行创面封闭连接负压吸引装置；其余患者未发现负压引流失效。

2.2 创面的观察及护理 阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术手术范围大, 皮下脂肪去除多，容易造成静脉、淋巴回流不畅, 局部血运差，伴反复感染溃烂，甚至有死腔形成， 导致创面迁延不愈， 常规换药难以治愈。有效控制创面感染，促进创面肉芽组织形成是治疗阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术后伤口二期愈合患者创面的重要措施[5]。 本组9 例患者术后采取封闭负压引流术, 将带有多侧孔引流管的特殊敷料填充于引流部位，并采用生物透明膜将创面封闭，有利于阻止细菌接触创面，减少细菌感染。 在引流期间，保持敷料清洁干燥， 密切观察敷料内是否有坏死组织的渗液残留或渗出，敷料上是否出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等污秽颜色，是否有臭味经敷料散出。同时严密观察局部皮瓣颜色、温度，切口有无红肿，以及下肢皮肤温度、血供，足背动脉搏动情况。此外，检查半透膜的封闭状态， 尤其注意接头连接处和皮肤皱褶处，查看有无松动、漏气，及时进行调整。本组7 例患者行VSD 治疗后10～25 d，毛细血管数量明显增多，创面肉芽组织成熟，愈合良好，敷料干洁，皮瓣色温均正常，无感染发生。 单侧、双侧腹股沟出现切口红肿的患者各1 例，伴有体温升高，最高38.9℃，分泌物培养为金黄色葡萄球菌感染, 经积极换药，全身抗感染治疗，3 d 后局部红肿情况好转，体温恢复正常。

2.3 引流管的护理 阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术后伤口二期愈合患者创面范围广，渗出液较多，彻底引流、预防感染是争取切口愈合的关键。为保证引流效果， 同时又可通过负压吸引确保皮肤与深部组织贴合，利于创面恢复，术毕在股三角最低点放置负压引流装置，以充分引流[6]。 VSD 负压吸引术后，患者卧床休息，不可下床走动，患肢置于功能位，受压部位垫翻身枕，预防压疮。 妥善固定引流管，防止管道脱落或扭曲折叠，保持管道通畅。每班记录引流液的颜色、性质及量，根据伤口引流情况协助医生换药，负压引流管3～4 d 更换1 次。 本组1 例患者在VSD负压引流术后第2 天， 引流瓶无渗液引出，VSD 材料无塌陷也无鼓起， 检查发现引流管内有小血块堵塞，夹闭创面端引流管，予生理盐水20 mL 逆行缓慢抽吸及推注， 小血块冲入引流瓶后负压引流恢复正常；其余患者未出现引流管异常现象。1 例患者在VSD 术后第3 天24 h 负压引流管引流出淡黄色液体100 mL，考虑存在淋巴漏，医嘱予带管出院后当地医院继续换药治疗， 电话随访出院后1 周拔除引流管。

2.4 并发症预防及护理

2.4.1 下肢深静脉血栓 阴茎癌术后患者卧床时间长， 另外负压吸引期间患者活动更少， 容易因血黏稠、滞缓或高凝状态而形成下肢静脉血栓[7]。 本组患者护理方法是每小时观察患侧下肢远端动脉搏动情况，皮肤温度、下肢感觉以及运动情况。 责任护士对每位阴茎癌患者进行静脉血栓栓塞 （Venous Thromboembolism,VTE）评分，主要采用Caprini 风险评估量表，VTE 评分0～2 分低中危患者采取基本预防及物理预防；VTE 评分3～4 分高危患者采取物理预防或增加药物预防 （7～10 d），VTE 评分≥5 分极高危患者采取物理预防加药物预防（30 d），本组8 例患者在排除下肢静脉血栓情况下予基本预防加物理预防， 未发生VTE；1 例患者术前诉左下肢胀痛感，行下肢静脉彩超检查示左下肢深静脉有1 个血栓大小约8 mm×7 mm， 术前予依诺肝素-克赛6 000AxaIU皮下注射每天，第10 天左下肢胀痛感消失，第15 天复查下肢彩超血栓消失后停药改基础预防加物理预防。

2.4.2 压力性损伤 由于阴茎癌手术的特殊性术后需采取特殊体位，适当抬高床头不超过30°，双下肢保持屈膝内收体位，在腘窝下垫软枕，侧卧时下肢保持屈曲位，两腿之间放置软枕减少张力，这种特殊体位患者骶尾部承重受压比较明显， 为预防压疮的发生， 患者手术当天开始用泡沫敷料外贴保护骶尾部皮肤，并定时协助患者翻身或抬高臀部，指导患者在床上做踝泵运动。 本组9 例患者在住院期间均未发生压力性损伤。

2.5 心理护理 阴茎癌患者是一类特殊的患病人群，患者通常表现心理的闭锁性和情绪不稳定性，护理要点主要是需充分理解和接受患者的不良情绪。阴茎癌患者在术后伤口愈合不良时心理反应更强烈，敏感易怒。本科9 例阴茎癌术后患者均由病区心理联络员、三级心理咨询师对其行焦虑、抑郁评分，及时了解和发现心理问题并给予个性化干预。 针对阴茎癌术后患者开展绘画疗法和书写情绪日志，让患者在这些活动中发现日常生活中的快乐， 通过潜移默化的作用让患者学会感恩和享受其所拥有的欢乐，最大限度的减少不良情绪的困扰。8 例患者的焦虑抑郁明显缓解，1 例患者因担心手术治疗效果而情绪低落，出现消极治疗，经过医护人员的安抚鼓励及个性化干预后，情绪好转。