预防性吞咽训练在头颈部肿瘤放化疗患者的应用进展

侯坤华，李芊芊，彭燕秋，杨雨晴，赵海平

（1.中国医科大学 护理学院，辽宁 沈阳 110013；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 心脏大血管外科，湖北 武汉 430000；3.中国医科大学附属第一医院 护理部，辽宁 沈阳 110000；4.中国医科大学盛京医院 护理部，辽宁 沈阳 110000）

放化疗逐渐成为晚期局部头颈部肿瘤（head and neck cancer，HNC）患者保留癌变器官的一线治疗方法，同时，辐射、化疗药物的不良反应也对吞咽功能产生显著的负面影响， 导致吞咽肌肉出现纤维化、水肿、舌部力量及张嘴动作受限等不适，引起吞咽运动减少甚至停止[1-3]，吞咽障碍发生率达14.0%～41.1%[4-5]。 吞咽障碍可能会导致患者出现吸入性肺炎、营养不良等严重并发症，并极大地降低了患者的生活质量和疾病的康复[6-7]。 为了维持头颈部肿瘤患者的吞咽功能，研究者们采用预防性的吞咽运动，对头颈部肿瘤患者的吞咽功能、 生活质量及营养状况起到了一定的改善作用[8]。 运动改善头颈部肿瘤放化疗患者吞咽功能的机制尚不完全清楚, 较为可信的假设为：肌肉有可塑性，通过对舌头抗压、张口运动、喉部运动等，为患者在放化疗期间及之后提供了持续的肌肉激活， 积极的预防性吞咽运动锻炼治疗为患者虚弱的肌肉储存力量， 为吞咽结构肌肉的纤维化造成的吞咽肌肉的运动限制形成补偿， 增加吞咽肌肉的力量和活动范围， 并促进舌根部缩回将食物向下推， 喉部的抬高和前移有助于关闭气道打开食道，使得食物可以顺利通过，达到优化患者吞咽生理机能，维持吞咽功能的作用[9-10]。 越来越多的证据表明，放化疗患者在出现吞咽障碍之前，进行早期吞咽锻炼是有益的，但是对开始的时机、持续时间、频率、方式还没有得到完全的确定。本研究从头颈部肿瘤患者预防性吞咽功能训练的时机、方式、效果及未来的展望进行介绍。

1 头颈部肿瘤患者预防性吞咽训练的开展

1.1 预防性吞咽训练的方式 分为主动锻炼和被动辅助锻炼， 它们大多数是已经验证对吞咽障碍患者有效、且在临床中常被用到，但不能仅选择某一种方式，而是结合4～5 种或更多的锻炼方式同时进行。

1.1.1 主动锻炼方式 常用方式包括： 尽力做出加大唇部、舌、下颌、咽喉的活动范围的动作以及发音训练，如鼓腮、张口、呲牙、叩齿、做吞咽动作，或者伸舌、顶舌、刮舌、卷舌、舌打响等动作，每个动作维持1～2 s，然后放松，每个动作做20 次左右，每天做2～3组， 来维持和改善吞咽相关结构和肌肉群的运动范围达到协调吞咽肌群的作用 。 发音训练主要是指导患者尝试发/a／、/yi/、/wu/、/fu/音，每个音尽量拖长，并保持呼吸平顺。

1.1.2 被动锻炼方式 包括对咽喉部、舌部、下颌周围的锻炼。其中咽喉部的锻炼包括Masako 手法及门德尔松吞咽法。Masako 手法是一种口咽运动康复技术，旨在增强咽肌上缩肌的功能。这项技术主要是通过加强舌根和喉咽壁之间的接触， 来增强将食物从口腔推到咽部的能力[12]；门德尔松吞咽法主要是通过帮助患者喉部上抬动作， 增加其喉部上抬的幅度和时间[13]；舌部的锻炼包括用力吞咽、舌头抗阻及超声门上吞咽训练，用力吞咽是一种常见的补偿和吞咽操作[14]。 指导患者在吞咽时尽量用力挤压所有吞咽肌肉，增加了舌基的后向运动，从而减少吞咽部位的食物残留。 舌抗阻力训练，指导患者将舌头尽力向外伸出，先行上下左右的自主运动，然后用勺子或压舌板在活动侧施加反向阻力，上下左右每个位置保持5 S[15]，超声门上吞咽训练是指导患者在进行吞咽时持续保持屏气，并向下压，当吞咽结束时立即咳嗽，是一种吞咽辅助方法，增加舌压功能[16]。 下颌周围训练包括Shaker、CTAR 训练，Shaker 训练内容是患者仰卧在平坦的床面，肩不离开床面的前提下抬起其头及颈部，下颌尽力接近前胸，直至眼睛看到脚趾，分别进行等长收缩与等速收缩运动[17]；CTAR 训练，指导患者端坐在椅子上，将充气皮球置于其下颏和胸骨柄之间，嘱其内收下颏，尽量挤压皮球，同样进行等长收缩和等速收缩运动[17]。 在已开展的对头颈部肿瘤患者的预防性吞咽训练研究中锻炼方法被使用的最多的是门德尔松手法和用力吞咽方式，随后是Masako 手法、Shaker、CTAR 训练、舌头抗阻训练等[18]。

1.2 吞咽训练方案的形成 目前的研究中，头颈部肿瘤患者预防性吞咽训练方案（干预方式、 干预时长、频率等）都存在差异。 Mortensen 等[19]干预方案是从患者放化疗前1 周开始，持续到治疗结束后1 年，由治疗师传授吞咽训练后患者在家进行锻炼， 内容包括下颌、舌根、喉部运动及shaker 训练，每次重复所有运动10 次，需10～15 min，每天3 次。 在锻炼期间， 由当地从事吞咽障碍治疗的专业人员对患者进行间断吞咽训练指导， 以促进患者形成正确的锻炼技巧。Kotz 等[20]及Van 等[3]研究中的方案，从放化疗前2 周开始，纳入了动作范围练习、用力吞咽、Masako 方法和超声门上吞咽方法，一直到放化疗结束后的10周。 每次锻炼5～20 min，每天锻炼2～5 次或每周有4～5 d 进行预防性吞咽训练， 每天吞咽运动的锻炼时间达到45 min ，具体的锻炼频率根据患者的并发症情况及能力实施。目前，还没有对患者预防性吞咽训练完全统一的方案， 有的研究的锻炼方案持续时间长但锻炼频率低，而有的锻炼方案则相反。一个适合患者的运动方案的形成， 不仅要从对患者吞咽功能产生的益处来考虑， 也要根据患者的适应性和依从性这2 个重要因素来调整。

1.3 患者预防性吞咽训练的开展 预防性吞咽训练大多由语言病理学家或物理治疗师指导[20，22-23]，在患者掌握训练方式后在家中自主进行日常锻炼，由于锻炼周期较长达1～12 个月，很少有患者一直都在医院， 只有在训练期间间隔3 周左右进入医院接受语言病理学家、 物理治疗师依从性的检查及吞咽锻炼的指导。除了接受专业治疗师的指导外，还会给予患者吞咽训练的教学视频及手册， 来巩固患者对吞咽训练的掌握， 可以使患者除了接受专业人员的指导之外，还有其他的方式学习到吞咽训练方式，增加其对吞咽训练的记忆和掌握。 语言病理学家是为中风、肿瘤、帕金森等患者改善沟通、发音及吞咽功能的专业人员， 通过专业的评估形成患者准确的吞咽诊疗方案[24]。 物理治疗师则通过指导患者运动或功能锻炼、手法等物理方法，帮助患者功能恢复。 康复治疗分为物理治疗、作业治疗、言语治疗工作，大多数的吞咽康复治疗由康复治疗师或康复医生担任而非获得语言病理学专业资格的人员担任， 这一领域人才发展处于初步发展阶段[25-26]，因此就我国来说，这一领域的人才还有待增加。

1.4 预防性吞咽训练开始时机的选择 目前，对于开始预防性吞咽训练时机还没有明确的规定， 主要以放化疗的开始时间作为界限， 包括在放化疗开始之前、放化疗同时进行2 个时间点。 Van 等[3]、张丽娟 等[15]、Carroll 等[27]、Kulbersh 等[8]及Kotz 等[20]的 研究中， 头颈部肿瘤患者在放化疗开始前1～2 周左右开始训练，持续约2.5～12 个月，通过面对面的方式教会患者锻炼的方法后， 患者在家或者在医院时自主练习。 Carnaby 等[21]、Hajdú 等[28]及Messing 等[22]研究中， 则在头颈部肿瘤患者的吞咽功能预防性训练与放化疗同时开始，持续至放化疗结束后的12 周左右。目前以放化疗开始前进行预防性锻炼的研究居多，具体哪个时机开始对患者的效果更好，还有待研究。

2 头颈部肿瘤患者预防性吞咽锻炼的依从性

2.1 患者预防性吞咽训练的依从性偏低 头颈部肿瘤患者预防性吞咽训练的依从性有较大差异，患者的依从率在38%～74%[3，21-22]，总体来说依从性普遍偏低。 Hajdú 等 研究结果指出，头颈部肿瘤患者吞咽预防性锻炼依从率在第2 周的95%， 到第6 周时锻炼的依从率降至74%。 Mortensen 等[19]研究指出，患者到12 周时其依从性下降至38%，可以看出的是患者依从性随着时间延长而逐渐降低。 出现这一现象的生理原因可能是患者自身存在的癌因性疲乏、放化疗不良反应，且放化疗不良反应有迟发性，在第2 周或第3 周开始出现，逐日递增，导致锻炼依从性降低。 其次，从患者认知角度来看，可能是对预防性吞咽训练的重要性不够了解所致。

2.2 提高患者依从性的方法 较低的依从性会影响预防性吞咽训练的效果， 是头颈部肿瘤患者进行预防性吞咽训练时亟待解决的问题。 Shinn 等[29]指出，头颈部肿瘤患者进行吞咽训练的内在动机、预期的效果、 明确的锻炼目标以及合适的锻炼计划等都对其坚持锻炼有影响。 除此之外， Wall 等[30]的研究，将进行预防性吞咽训练的头颈部肿瘤患者分为完全自主锻炼、专业的治疗师指导锻炼、电子设备指导锻炼3 组，3 组中依从性最高的是有专业治疗师指导锻炼组，最受患者欢迎的也是该锻炼方式。故为提高患者锻炼的依从性，应当做到以下几点：（1）在开始干预前， 告知患者预防性吞咽训练的重要性及预期结果，以提高其坚持锻炼的内在动机；（2）全面考虑患者的疾病状况、能力，为患者形成个性化的训练计划；（3）在锻炼期间，由专业的治疗师为患者训练提供足够的帮助和监督， 及时对放化疗带来的不良反应做对症处理。

3 预防性吞咽训练对于头颈部肿瘤患者的效果

3.1 预防吞咽功能下降 预防性吞咽训练的开展，对预防头颈部肿瘤患者吞咽功能的下降产生了积极的作用。 Van 等[3]、张丽娟[15]及Kotz 等[20]的研究中，使用功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale,FOIS）作为研究测量工具，在放化疗后10 周、3 个月后发现： 观察组患者的评分优于对照组组， 但在第9、第12 个月，2 组间的这种差异消失[20]，与患者在后期吞咽锻炼依从性的下降有关。Carnaby 等[21]将研究对象随机分为低强度训练组、 高强度训练组及对照组，经过6 个月的随访发现，FOIS 评分及MRI 吞咽相关肌肉的影像显示： 高强度的预防性吞咽功能训练组的患者的评价最优，低强度训练组则次之，但仍然优于对照组，因此就需要放化疗的头颈部肿瘤患者来说，预防性吞咽训练无论强度高低都存在一定价值的。 Tang 等[31]在对头颈部肿瘤患者的预防性吞咽训练研究中，通过蛙田饮水试验评估，发现观察组患者的评分优于对照组。 但是，也有研究结果无差异的报道。 Mortensen 等[19]研究发现，观察组与对照组吞咽行为状态得分差异没有统计学意义，出现这一结果的主要原因可能是：患者的依从性随着锻炼时间推移而下降，使预防性吞咽训练的效果没有得到充分的发挥，因此依从性对患者的预防性吞咽锻炼效果很重要。 在已经开展的预防性吞咽训练的研究中，采用的结局指标中主观性评估工具居多，缺乏更多的客观评估指标作为结局指标，如电视透视吞咽功能检查、吞咽纤维内镜检查等[32]，故未来的研究中可以增加此类结局指标，增加干预结果的可信性。

3.2 吞咽相关的生活质量得到提高 吞咽障碍可导致脱水、误吸、营养不良、窒息等不良后果，严重影响患者的生活质量。 Kotz 等[20]研究中，在第6、第9 个月，使用头颈癌患者的行为状态量表（PSS-H&N）了解对患者生活质量的影响，研究结果发现：观察组吞咽相关生活质量高于对照组，随访至第12 个月时，发现这种组间差异开始消失。 除此之外，张丽娟等[15]及Carmignani 等[33]研究中，使用安德森吞咽困难量表（MD Anderson Dysphagia Inventory, MDADI）评估患者吞咽障碍相关的生活质量，结果显示：预防性吞咽训练组评分明显优于对照组。 患者吞咽相关生活质量的工具大多从言语被他人理解的程度、公共场合下进食、日常饮食种类、生理、情感几个方面来评估[34]。可能是预防性吞咽训练对患者吞咽困难的改善与预防，使患者生活质量减少受到吞咽障碍的影响。

3.3 改善营养状况 吞咽障碍对患者的营养状况影响很大， 良好的营养状况对患者疾病的康复有着重要的积极作用。 体质量是一种简单且直观了解营养状况的途径，Ahlberg 等[35]研究中指出，该训练对患者的吞咽功能虽然有积极影响， 但随访至放化疗结束第6 个月时， 对照组与观察组的体质量均有下降， 对患者的体质量没有显著的影响。 但是，在Molen 等[36]的研究却得出了积极的结果，即在随访1年后， 接受预防性吞咽训练患者的体质量变动与对照组相比是积极的。 这2 项研究结果的差异可能是由于随访时间的不同， 在放化疗结束6 个月时是患者的治疗不良反应明显的时间阶段， 可能使患者的营养状况较差而导致体质量没有增加。

4 展望

预防性吞咽训练是为了改善吞咽生理机能，并可能在吞咽障碍发展之前预防或降低其严重程度，与当前新出现康复前移理念一致， 在传统康复方案基础上，将康复时间前移[37]。 预防性吞咽训练需要患者长期的坚持，才能达到良好的效果，在目前的研究中患者的依从性较低，很多研究中都提到了预防性吞咽训练随着患者依从性的降低其效果也随之减少，在患者进行预防性吞咽训练的过程中家属、医护人员应该起到监督和支持患者的作用，而且头颈部肿瘤患者缺乏对放化疗后产生吞咽障碍的相关知识，需要临床工作者提供相关的健康教育增加其对疾病的认知水平，提高其对锻炼的依从性。 预防性吞咽障碍锻炼逐渐成为保护进行放化疗头颈部肿瘤患者吞咽功能的重要方案[38]，为预防患者吞咽功能的恶化、提高其吞咽相关的生活质量以及营养状况提供了积极的影响，但目前国内缺乏对患者吞咽障碍训练指导的专业人员，相关部门应当增加对语言治疗师专业人才的培养和投入，以增加对头颈部肿瘤患者吞咽功能预防与康复的指导。 且当前对于预防性吞咽训练开展的方案还没有统一标准或者准确的指南，未来需要更多的RCT 研究来探索定制形成头颈部肿瘤患者个性化的预防性吞咽训练，增加对头颈部肿瘤患者吞咽功能的健康教育，以提高头颈部肿瘤患者的依从性和效果。