正念干预对青少年特发性脊柱侧凸手术患者呼吸训练依从性及肺功能的影响

2021-08-09黄继云郑元

护理学报 2021年13期

黄继云，郑元

（郑州大学第一附属医院外科医学部，河南郑州 450052）

青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）是儿童过渡到青少年时期最常见的脊柱畸形，好发于10～18 岁，占整体侧凸类型的80%[1]。青少年特发性脊柱侧凸会影响患者肺功能，往往表现为限制性功能障碍，且随着年龄增长和疾病发展，呼吸功能逐渐失代偿[2]。手术治疗是干预青少年特发性脊柱侧凸的最有效方法，但其会造成患者呼吸功能进一步下降，且短期内无法恢复至术前状态[3]。呼吸训练是改善患者疾病状态、促进呼吸功能恢复的主要措施，对患者具有重要意义[4]。目前多数研究仅关注于呼吸训练的有效性，对保证呼吸训练效果的另一重要因素——依从性研究较少。但在查阅文献和临床实践研究后发现，因呼吸训练和健康教育形式单一，枯燥无趣，患儿围术期疼痛及重要性认识不足等原因，造成患儿呼吸训练依从性不佳[5-7]。正念干预是一种引导个体有意识的、非评判的觉察当下，培养每时每刻的注意和学会自我接纳的心理干预方法[8-9]。研究表明，正念干预可提高肺部疾病患者的呼吸训练依从性，并能改善患者肺功能[10]，但是否可用于青少年特发性脊柱侧凸患者中，尚待进一步验证。本研究拟将正念干预应用于青少年特发性脊柱侧凸患者呼吸功能训练中，探讨其对患者呼吸功能训练依从性及肺功能的影响，以期为临床有效干预提供一定的参考和实践。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2018 年12月—2020 年2 月于河南省某三级甲等医院骨科诊疗的青少年特发性脊柱侧凸患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄10～18 岁[11]；（2）符合特发性脊柱侧凸的诊断标准[12]，且拟行手术治疗；（3）能独立或在协助下进行训练；（4）患者及其监护人均签署知情同意书。排除标准：（1）接触过正念相关课程者；（2）患有听力障碍、认知障碍或其他疾病导致无法完成正常沟通过程者；（3）存在严重的心理障碍者。

根据两样本率的比较公式[13]：N=(Uα+Uβ)2P(1-P)/（P1-P2）2，设定双侧检验α=0.05，β=0.1，呼吸功能训练依从率为主要观察指标，前期选取16 例青少年特发性脊柱侧凸患者进行预实验，随机分为对照组和观察组，各8 例；干预结束后观察组患者围术期呼吸功能训练依从率P1为87.5%，对照组患者围术期呼吸功能训练依从率P2为50.0%，P=（P1+P2）/2=68.75%，Uα=1.96，Uβ=1.282，代入公式，计算得出N=32，考虑到20%的样本流失率，最终每组需样本39 例，总样本量为78 例。

采用随机数字表法将患者分成2 组，观察组39 例，安排入住于病区的南面病房；对照组39 例，安排入住于病区的北面病房。研究过程中，观察组患者中途退出2 例，对照组患者中途退出1 例，最终观察组纳入37 例，对照组纳入38 例。 2 组患者的基线资料对比，差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组青少年特发性脊柱侧凸患者基线资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规护理和呼吸训练指导。其中，呼吸训练指导内容包括：（1）在青少年特发性脊柱侧凸患者入院时为其讲解呼吸训练基础知识，包括疾病对呼吸功能的影响，锻炼方法及注意事项等。（2）根据围术期进程变化特点制定呼吸功能方案，具体包括入院当天到术前指导患者掌握腹式呼吸、缩唇呼吸、深呼吸及吹气球的锻炼方法；术后第1、第2天训练重点为有效咳嗽、腹式呼吸和缩唇呼吸；术后第3 天开始患者重复术前呼吸训练，直至出院。根据患者耐受程度和具体情况确定呼吸训练的时间，一般每个呼吸动作训练时间为10～15 min，2 次/d。（3）指导患者进行呼吸功能训练；发放呼吸训练记录表，告知其在每次训练完成后记录完成时间和完成次数。（4）及时提醒和督促患者进行呼吸训练；关注患者身心状态，为其答疑解惑。

1.2.2 观察组在常规护理和呼吸训练指导基础上接受正念干预。（1）前期准备：①成立研究小组，包括1 名骨科医师、1 名心理咨询师、2 名专科护士及2名护理研究生。骨科医师负责解答患者及家属提出的医疗相关问题；心理咨询师（具有正念疗法指导资质），负责对小组成员进行正念干预的相关培训和指导，并督导干预全程；专科护士及研究者本人负责对患者的呼吸功能训练进行正念干预；另1 名护理研究生负责数据的记录、汇总。②根据正念减压疗法和正念认知疗法的部分内容，结合疾病特征和患者人群特点制作青少年特发性脊柱侧凸患者的正念干预手册及录制正念干预呼吸训练音频，手册以漫画方式呈现，引起患者兴趣且便于理解；音频指导语言通俗易懂，生动有趣，避免严肃沉闷。（2）训练内容：研究应用的主要正念技术包括吃葡萄干练习、正念呼吸和躯体扫描。但本研究对传统的正念技术进行改良。具体如下：①初学者体验的方式不限于葡萄干，将其换成患者自身喜爱的食物（如糖果、巧克力等），引领患者从细节处观察和感觉事物原本的样貌，察觉到日常生活中不曾注意到的部分，以引起其兴趣和加深其对正念的初步体验；②将具体的呼吸功能训练方式融入正念呼吸，例如正念缩唇呼吸、正念吹气球等；让患者感知空气以不同的方式、时间和停顿在身体内外流转，保持对呼吸的觉察，从而可在引导下达到呼吸深度和时长，提高呼吸训练质量。 ③添加“脊柱感知”训练内容，通过对患者最在意部位的觉察和感知，学会温柔接纳和拥抱自己，以增强患者对自身脊柱的认同感。（3）干预形式：根据手术进程划分不同的阶段，每个阶段包含不同的正念主题。在每次新阶段开始时，对当前阶段的正念主题和技术要点进行面对面讲解；随后小组成员将存储有正念干预呼吸训练音频的移动设备附带耳机提供给患者或将音频发送至家属手机上以供患者使用，指导患者跟随音频进行训练。具体的青少年特发性脊柱侧凸患者呼吸功能训练的正念干预方案见表2。（4）训练时长：每次音频训练时长为1 h 左右，包括5～10 min主题知识回顾、5～10 min 躯体扫描练习及40～50 min正念呼吸练习。

表2 青少年特发性脊柱侧凸患者呼吸功能训练的正念干预方案

正念干预呼吸训练音频共分为3 部分。（1）主题回顾：对当前阶段的正念主题进行简要回顾，以加深患者对正念的理解和体验（新阶段开始当天，音频中无主题回顾部分）。（2）躯体扫描：指导患者取平卧位，舒适为宜。双眼微闭，身体在聆听轻音乐的过程中逐渐放松。随着呼吸，从脚底到头顶依次扫描和觉察身体的每个部位，用心体会各部位的感受，所及之处放松且温暖。扫描至脊柱时，延长停留的时间，指导患者想象和体验，身体如同一座平躺的大山，从脊柱部分向头顶和脚底两端无限延伸，接纳因脊柱产生的情绪和想法。（3）呼吸训练：按照不同的呼吸训练方式，患者在呼吸过程中跟随音频引导对呼气和吸气的方式和时长进行调整，例如缩唇呼吸时，指导患者用鼻吸气，尽最大努力吸气后憋气2～3 s，然后听音频口令（1，2，3...）以吹口哨的方式呼出气体。练习程度为患者耐受，无不适感产生。虽呼吸训练方式不同，但本质仍是对呼吸的注意和觉察，注意力全然置于呼吸上。若患者中途走神，出现思绪游移，告知这是正常现象，不必苛责，继续练习，将注意力拉回来就好。

1.3 评价指标

1.3.1 青少年特发性脊柱侧凸患者围术期呼吸功能训练依从率参照赵艳伟主编《呼吸内科护理工作指南》制定的依从性标准对青少年特发性脊柱侧凸患者的呼吸训练依从情况进行评估[14]。依从定义为患者能主动参与（或经提醒后）呼吸训练计划内容的50%以上，反之即为不依从。患者完成1 次呼吸训练后在呼吸训练记录表上记录完成时间和完成次数（也可由家属或护士进行记录），家属或护士核对后签名。患者出院时，研究成员根据训练记录表记录情况，对患者训练次数进行汇总后除以计划训练总次数得出呼吸训练完成情况，评估其依从率。

1.3.2 用力肺活量占预计值百分比与第1 秒用力呼气量占预计值百分比采用肺功能仪（上海涵飞医疗器械有限公司MSA-99）在肺功能检测室由同一专业检测医师对患者的用力肺活量占预计值百分比和第1 秒用力呼气量占预计值百分比进行检查，这2 项指标反映肺部容积受限、胸廓顺应性和气道区活动指数的代表性较好。于干预前（入院时）及干预后（出院时）各检查1 次，研究成员在检测结束后进行现场数据收集。

1.4 质量控制研究小组成员在研究开始前均已

经过统一培训，包括正念理论与干预培训（由具有正念疗法指导资格的心理咨询师进行）、呼吸训练宣教和指导培训、青少年沟通技巧、研究指导语等，尽可能保证干预措施实施的统一性；由1 名独立的研究成员根据呼吸功能训练记录表对患者呼吸功能训练依从性进行评估，以及记录干预前、干预后的用力肺活量占预计值百分比和第1 秒用力呼气量占预计值百分比情况，以保证评价标准的一致性，避免偏倚；研究小组成员及时督促患者进行呼吸训练，每日进入病房了解和掌握患者呼吸训练和记录情况，并鼓励患者家属起到监督和督促作用。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 分析数据，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料采用频数和构成比描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2 组青少年特发性脊柱侧凸患者围术期呼吸功能训练依从性的比较观察组患者中呼吸训练依从例数为34 例，依从率为92%；对照组患者中呼吸训练依从例数为28 例，依从率为74%；组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组青少年特发性脊柱侧凸患者围术期呼吸训练依从性比较（例，%）

2.2 2 组青少年特发性脊柱侧凸患者干预前、干预后用力肺活量占预计值百分比和第1 秒用力呼气量占预计值百分比比较干预前，2 组青少年特发性脊柱侧凸患者的用力肺活量占预计值百分比与第1秒用力呼气量占预计值百分比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者用力肺活量占预计值百分比与第1 秒用力呼气量占预计值百分比均高于对照组（P＜0.05）；2 组青少年特发性脊柱侧凸患者干预前后的用力肺活量占预计值百分比与第1 秒用力呼气量占预计值百分比差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组青少年特发性脊柱侧凸患者干预前后用力肺活量占预计值百分比和第1 秒用力呼气量占预计值百分比的比较（X±S，%）

3 讨论

3.1 正念干预能提高青少年特发性脊柱侧凸患者围术期呼吸功能训练依从率本研究结果显示，观察组青少年特发性脊柱侧凸患者在经正念干预后，围术期呼吸训练依从率提高，与对照组患者相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；与Seetee 在慢性阻塞性肺疾病患者中的研究结果一致[10]。究其原因，对照组采用的常规健康指导模式下患者较为被动，知识接收程度有限[15]；且青少年特发性脊柱侧凸患者年龄较小，其对呼吸训练的重要性认识不足，感觉呼吸训练费力单调，积极性不高；另外，随着手术进程，患者术后会因剧烈疼痛、不良情绪等原因拒绝或不愿进行呼吸训练[5-6，16]，这一系列因素综合作用导致患者呼吸训练依从性降低。正念干预使患者学会觉察身体内部和外部的体验[17]，以一种非评判的意识注意当下，并学会接纳，建立对疾病正确而又积极的认知，在一定程度上提高了患者的训练依从性。研究表明正念干预可改善个体不良情绪，缓解疼痛感受[18-20]。观察组患者在进行呼吸训练时，身心放松，疼痛等不适症状减轻，在一定程度上优化了患者行呼吸训练的体验，对提高患者训练依从性有所帮助。另外，相比于对照组患者的自我练习，观察组音频引导式的干预使呼吸训练过程变得更加简单直接，患者更容易接受，且有利于深化记忆锻炼流程，提高患者对呼吸功能训练的掌握度，增强患者训练信心，从而提高训练依从率。

3.2 正念干预可改善青少年特发性脊柱侧凸手术患者用力肺活量占预计值百分比和第1 秒用力呼气量占预计值百分比本研究结果显示，2 组青少年特发性脊柱侧凸患者出院时的用力肺活量占预计值百分比和第1 秒用力呼气量占预计值百分比均低于入院时，与詹雪等[21]研究结果一致。但观察组患者出院时用力肺活量占预计值百分比和第1 秒用力呼气量占预计值百分比均优于对照组，组间差异比较具有统计学意义（P＜0.05），提示正念干预可改善青少年特发性脊柱侧凸患者的用力肺活量占预计值百分比和第1 秒用力呼气量占预计值百分比，与吴先群等[22]在肺癌术后患者中的研究结果类似。由上一小节内容可知，正念干预可提高青少年特发性脊柱侧凸患者呼吸功能训练的依从率。依从性的提高有助于增加呼吸功能训练的效果，提高呼吸系统对手术的耐受性，从而降低手术对呼吸功能造成的影响和损害。与对照组患者相比，观察组患者较高的呼吸训练依从率，可使其术后的呼吸功能代偿能力增加，减退程度降低。另外，呼吸功能训练能否有效改善患者的肺功能不仅依赖于患者对训练的依从性，也依赖于呼吸训练的质量。本研究将呼吸训练与正念有机结合，一方面改良了传统枯燥乏味的呼吸功能训练氛围，引导患者纠正不良认知，提高其对自身疾病的积极性和参与性；另一方面，通过音频引导的方式，统一训练标准，规范患者每次训练时的呼吸深度和时长，帮助其提高呼吸训练的质量，保证训练效果，从而量变产生质变，更好改善呼吸功能。此外，正念干预可减少患者呼吸负荷，降低患者呼吸频率并延长呼气时间，增加氧合，改善肺通气[10,23]，这亦表明正念干预在改善患者的肺生理功能上具有一定作用。