老年患者全麻术后并发谵妄的护理研究进展

刘小兵

【摘要】术后谵妄是危及老年患者健康甚至生命的严重危险因素之一，密切关系到患者术后的康复及转归，是围术期护理的关键问题之一。目前在临床中常采用中西医结合的护理方式进行干预，并已经得到了一定的临床疗效。本文将从全麻术后谵妄的发病机制、趋势、中西医护理模式等方面对近几年全麻术后出现谵妄的中西医护理研究进行综述。

【关键词】老年患者;全麻术后;谵妄;护理

【Abstract】Postoperative delirium is one of the serious risk factors that endanger the health and even life of elderly patients. It is closely related to the rehabilitation and outcome of patients after surgery. It is one of the key issues in perioperative care. At present， the nursing method of integrated traditional Chinese and western medicine is often used in clinical intervention， and certain clinical effects have been obtained. This article will review the research of Chinese and Western medicine nursing about delirium after general anesthesia in recent years from the aspects of pathogenesis， trends， traditional Chinese and Western medicine nursing models of delirium after general anesthesia.

【Keywords】elderly patients; post-general anesthesia; delirium; nursing

1.中西醫对谵妄的认识及流行病学调查

1.1中西医对谵妄的认识

术后谵妄（Postoperative Delirium，POD）可以定义为“急性脑功能障碍”。与痴呆症相比，后者是一种使大脑功能长期恶化的疾病，在症状表现上，与谵妄非常相似，但是当使病因因素正常化后，谵妄症状通常会得到缓解。谵妄的可逆性表示为“急性”，而“脑功能障碍”则表示症状的多样性。任何与大脑有关的可能症状，例如迷失方向，知觉障碍，情绪失调或睡眠障碍，都可能出现在谵妄中。在古代，中医以内科治疗为主，因此缺少对术后谵妄的详尽记载，通过临床观察可以发现，现代医学所讲的术后谵妄在一定程度上与中医所讲的癫证、狂证有所联系。以神志错乱，精神亢奋......称为狂症，以神志错乱、精神抑郁、表情淡漠......称为癫证。

1.2术后谵妄的流行病学调查

在临床中，我们可以经常遇到出现术后谵妄的病人，据国外相关文献记载，在普通医院人群中的发病率为6%-56%，在老年患者中为15%-53%。在老年非心脏手术患者中，术后谵妄的发生率为12.9%-29.2%，而在心脏手术患者中，发生率相对较高，为11.6%-54.9%。

2.引发术后谵妄的因素

谵妄分为多动型和少动型，尽管医护工作者通常假设谵妄患者出现躁动，但过度活跃的谵妄仅占所有病例的25%;其余患者倾向于表现出活动减退或混合性谵妄。 值得注意的是，谵妄和痴呆通常无法区分。因此，谵妄通常未被诊断和治疗。年龄、痴呆、手术、发烧、疼痛、环境变化、感染、脱水、电解质紊乱、苯二氮卓类药物是谵妄的已知危险因素。

2.1高龄对术后谵妄的影响

许多研究表明，患者年龄的增加为术后发生谵妄的重要因素，在高龄患者中，常常伴随着糖尿病、高血压、冠心病这些高危因素。这些高危风险很大程度上会诱发患者出现术后谵妄。

2.2术者水平对术后谵妄的影响

手术时间的增加以及麻醉的选择方式也是影响患者出现术后谵妄的重要原因，在Bheesma Ravi的一项研究中，68131例手术治疗的髋部骨折患者，平均年龄84岁;72%为女性），有7150例患者发生谵妄。总共有26853例患者（39.4%）接受了全身麻醉。接受全身麻醉是与未接受全身麻醉的患者相比，术后谵妄发生率略高。谵妄的风险随着手术时间的增加而增加——手术时间每增加30分钟，就会增加6%谵妄的风险。延长手术持续时间与术后谵妄发生率较高相关。在手术过程中可能发生的大脑自调节障碍，特别是，高碳酸血症，贫血和体温过低均会导致自调节作用。

2.3围术期用药对术后谵妄的影响

胆碱能通路在谵妄的发病机制中发挥着重要作用。血清素、去甲肾上腺素和其他神经递质与谵妄的发生有关。与谵妄相关的药物包括抗胆碱能药物、麻醉剂、阿片类药物、抗组胺药、抗哮喘药、苯二氮卓类药物、抗帕金森病药物、组胺2 受体拮抗剂、抗高血压和心血管药物、抗微生物药物、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗炎药、 Mercantonio 等发现，哌替啶和苯二氮卓类药物（长效和高剂量更显着）与术后患者发生谵妄显著相关，并且建议尽可能使用替代疗法。氯胺酮已使用多年，众所周知，它有可能导致患者出现谵妄。相关专家指出“大约12% 的患者出现了紧急反应。” 这些反应的发生率在年轻人（15岁以下）和老年人（65岁以上）。

2.4贫血对术后谵妄的影响

贫血也是患者离开麻醉后监护室后发生急性术后谵妄的一个因素，Aak-erlund等将低氧血症确定为术后脑功能障碍导致氧合不足患者谵妄的危险因素。谵妄患者的氧饱和度显著低于没有谵妄的患者。在这项研究中，所有受影响的患者使用补充氧气治疗是成功的（术后谵妄得到解决）。疼痛不受控制或治疗不足的疼痛与术后谵妄的发生有关，尤其是在老年患者中。Lynch 等研究了50岁以上接受重大择期非心脏手术的患者。他们发现，在控制了已知的术前谵妄危险因素后，较高的静息疼痛评分与术后前天谵妄的风险增加有关。他们认为，更好地控制术后疼痛可能会减少术后谵妄的严重并发症。

2.2 治疗依从性评分

表2显示：护理前两组患者的治疗依从性评分差异无意义（P>0.05）;但实验组护理后的治疗依从性评分要显著高于对照组，P<0.05。

2.3 护理满意度

表3显示：同实验组相比，对照组护理满意度较低，差异存在统计学意义，P﹤0.05。

3 討论

前列腺炎发病后患者会表现出尿急、尿频和排尿不畅等症状，上述症状的出现会影响患者的心理状态，导致焦虑、烦躁等负面情绪的出现，从而影响患者的依从性，导致治疗效果降低。因此，前列腺炎患者依从性的提升对于治疗效果的改善有着重要的提议。在本研究中：行综合护理的实验组疼痛和排尿异常评分均低于对照组（P﹤0.05），且实验组的治疗依从性评分和护理满意度也高于对照组（P﹤0.05）。得出这一研究结果的原因在于：综合护理能够于多个角度予以患者护理干预，从而有助于患者依从性的提升，能够促进护理质量的改善。并且，本文所用的综合护理是一种将小组护理和责任制护理的优点结为一体的护理措施，护理小组的组建能够为患者进行针对性护理方案的制定，从而有助于护理质量的提升，并避免医疗资料的浪费，而心理干预和健康知识宣教还能够提升患者对于疾病知识的了解，从而有助于患者依从性和治疗信心的提升，组间联系的加强能够促使各个小组间进行沟通交流，做到消息的互换与传递，从而有助于临床护理质量和患者满意度的提升。故，实验组患者应用综合护理后症状评分明显降低，依从性和满意度均得到显著提升。在张丽华学者的研究中：行综合护理的观察组患者满意度为93.33%，要高于对照组的70.00%。这一研究数据与本研究中实验组的94.23%相近，研究结果也同本研究一致，进一步证明了本研究结果的正确性。

4 结论

综合护理有助于前列腺炎患者临床症状的改善和依从性提升，能够促进临床治疗的顺利进行，应用价值较高。

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