水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术治疗双侧腹股沟疝患儿的临床效果

潘振楠，董阳杰

(驻马店市中心医院 小儿外科，河南 驻马店 463000)

腹股沟疝(inguinal hernia，IH)为小儿常见疾病，主要由腹压升高，或胚胎期腹股沟处鞘状未完全关闭引起。目前，临床主要的治疗手段为手术，其中传统开放式高位结扎术治疗效果确切，且应用广泛，但其操作复杂，手术时间长，术后并发症较多，恢复时间长，且复发率较高，影响预后的整体效果[1]。近年来，随着临床微创术式发展，单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术(以下简称“单孔腹腔镜术”)被逐渐应用于临床，其可在直视下进行手术操作，清晰地辨认解剖结构，如腹壁下动脉、双侧内环口、精索血管等，且不易损伤患儿肌耻骨孔区重要结构等[2]，但其只能将结扎线结埋于皮下，术后可引起不适感。基于此，本研究探讨水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术(以下简称“联合术”)治疗双侧IH患儿的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究患儿家属签署知情同意书，经驻马店市中心医院医学伦理委员会审核批准。选取2019年11月至2021年2月驻马店市中心医院收治的64例双侧IH患儿，依照手术方式将患儿分成对照组(31例)和观察组(33例)。对照组：年龄3～10岁，平均(6.81±1.24)岁；体质量指数15～17 kg·m-2，平均(16.08±0.41)kg·m-2；左侧疝囊直径3～6 cm，平均(4.83±0.52)cm，右侧疝囊直径2～6 cm，平均(4.13±0.75)cm。观察组：年龄3～10岁，平均(7.03±1.18)岁；体质量指数15～17 kg·m-2，平均(16.11±0.37)kg·m-2；左侧疝囊直径3～6 cm，平均(4.85±0.50)cm，右侧疝囊直径2～6 cm，平均(4.19±0.68)cm。两组患儿年龄、体质量指数、左侧及右侧疝囊直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①为腹股沟斜疝；②经临床检查、B超等检查确诊为双侧IH；③年龄<11岁；④首次接受治疗；⑤血液系统功能正常；⑥呼吸、循环功能正常；⑦免疫功能正常。(2)排除标准：①合并肠粘连、绞窄性疝；②解剖结构变异；③术前接受相关药物、手术治疗；④伴有鞘膜积液；⑤肠穿孔；⑥先天性心脏病；⑦急慢性感染；⑧心肺功能障碍；⑨手术禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受单孔腹腔镜术治疗。全麻，头低足高位，建立人工气腹，置入腹腔镜，探查，确认疝形态、位置等具体情况，并明确精索血管、输精管走向；于腹腔镜直视下，在内环口顶部体表投影处做切口，将夹带双线的穿刺针经切口穿入内环顶部、下部，直至腹膜外，过程中注意避开动脉血管、输精管、精索血管等重要区域，将双线置入腹腔内，然后退针；之后经同一穿刺孔再次穿刺，将夹带单线的穿刺针置入腹腔，完成外半环绕操作，于第1针交汇处出针，然后将单线置入双线环内，退针，拉线，尽量排尽阴囊、腹股沟内气体，打结，埋于皮下。

1.3.2观察组 接受联合术治疗。全麻，头低足高位，经脐建立气腹，压力8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入5 mm腹腔镜(30 °)，探查内环口缺损情况，于腹腔镜直视下，使用刀尖做标记，将丝线(1-0或2-0)一端钩挂于针芯前端的沟槽上，回缩卡固，在外并行钩挂的结扎线、套扎针，将注射器连接在丝线后端处；于体表标记点处，穿刺带线套扎针，至疝环前壁腹膜外间隙，过程中穿过腹壁肌层，潜行(沿疝环内侧腹膜外间隙)，直至套扎针尖端位于输精管、后腹膜之间，行腹膜外水分离操作，然后紧贴后腹膜推进套扎针，穿过输精管、后腹膜(输精管、精索血管间)，进入腹腔后退针，分离外挂结扎线，并呈环状；挑拨结扎线，退针芯，分离钩挂结扎线，并使线两端分别位于腹内、体外；缓慢回退套扎针退，至内环前壁腹膜外时暂停，然后沿内环口外侧腹膜外间隙潜行套扎针，将其送至精索血管、后腹膜之间，注水分离后腹膜、精索血管，再次进入腹腔(在后腹膜穿刺点处)，退出双钩针芯，过程中将腹内预置结扎线带出，于体外结扎，关闭内环，在腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外处埋置线结；若患儿疝环较大(>1.5 cm)、腹股沟区缺损薄弱，可从原穿刺点穿刺带线双钩套扎针，然后将脐内侧襞(同侧)钩挂至内环外侧遮盖，以加强修补；若大网膜与疝囊内或滑动疝粘连，则在患儿脐旁切口处直接置入操作器械，之后在牵拉分离下行疝环套扎。术中仅缝合脐环筋膜切口，无需缝合腹横纹套扎针穿刺孔，并使用胶水粘合皮缘组织。

1.4 观察指标(1)统计并记录两组手术及术后恢复情况，包括术中失血量、手术及住院时间。(2)统计并记录两组阴囊水肿、切口感染、发热、疼痛等并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况与对照组对比，观察组术中失血量较少，手术及住院时间均较短(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况对比

2.2 并发症发生情况观察组并发症发生率(6.06%)较对照组(29.03%)低(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况对比(n，%)

3 讨论

腹股沟疝为小儿常见疾病，可严重影响患儿生长发育，其产生原因多与先天性腹壁薄弱、缺损有关，而成年患者的致病因素多为腹压升高。手术为治疗腹股沟疝的有效手段，也是唯一手段，通过修补腹壁缺损处，可有效恢复患儿腹壁组织结构。传统疝气修补术通过缝合腹壁缺损部位、筋膜，加强修补腹壁组织，可取得确切效果，但也具有手术用时较长、出血量较多、易复发等缺点。

与传统术式相比，单孔腹腔镜术具有以下优势[3-5]：(1)术中无需在内环口处对腹膜进行戳孔，减少腹膜损伤，还能减少相关操作引起的并发症，如腹膜撕裂、微小腹膜缝隙残留等；(2)能在同一内环口上方腹壁穿刺路径下进行丝线的导入、牵出操作，之后对疝环内口进行完全结扎，且线结位于腹膜外间隙，无皮下结节，可减少相关并发症；(3)在腹膜外进行手术操作，真正实现了完全腹膜外疝环高位结扎；(4)切口隐藏在脐窝皱褶内，穿刺孔在腹横纹处，使得瘢痕较为隐蔽，可提高术后美观度较高等。但其也具有不足之处，如经皮2次腹膜外穿刺置线、钩线体外结扎，可能会导致腹壁组织被结扎在线内，引起术后腹壁牵扯疼痛，甚至可造成疝环割断、线结松动，引起复发。

本研究结果显示，观察组手术及住院时间均较对照组短，术中失血量较对照组少，且并发症发生率较对照组低，提示联合术治疗双侧IH患儿，能减少术中失血量，缩短手术时间，促进患儿恢复，且并发症少。原因在于：(1)在穿刺过程中先注入等渗氯化钠，可降低穿刺针越过输精管、睾丸血管时的难度，并可减少相关组织损伤；(2)双钩套扎针针芯有沟槽，能避免钩挂其他组织；(3)前侧沟槽开口向前，后面沟槽开口向后，可提高腹腔内留置线环的便利性，且在退出针芯时更利于钩挂住结扎线，同时无需使用其他器械辅助操作；(4)创伤小，操作简单，可缩短手术时间[6-8]。

综上，联合术治疗双侧IH患儿，能减少术中失血量，缩短手术时间，促进患儿恢复，且并发症少。