内脏脂肪面积与直肠癌术后短期结局指标的相关性

王迪，岳中屹，张敏，白立炜

(新乡医学院第一附属医院 a.内分泌科；b.结直肠肛门外科；c.肿瘤科，河南 新乡 453100)

肥胖已然成为当今世界的一大社会医学问题，不仅可导致一系列代谢相关疾病，同时也与术后并发症的发生相关，高体质量指数(body mass index，BMI)的直肠癌患者发生吻合口瘘[1]和腹腔感染[2]的风险增加。但这些研究的对象多为欧美人群，肥胖的诊断标准为BMI≥30 kg·m-2。因体脂分布不同，中国指南[3]将BMI≥28 kg·m-2定义为肥胖。但是BMI并未考虑体质量成分的差别，无法评估患者体脂的分布。而体脂分布于腹部和内脏的腹型肥胖，能更好地反映疾病风险，也较BMI更利于评估手术难度。内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)是诊断腹型肥胖的金标准，能准确反映内脏脂肪的蓄积。最近的研究显示高VFA与胃癌术后并发症相关[4]。VFA的测量需要使用腹部X线断层扫描(computed tomography，CT)或磁共振检查，费用昂贵，限制了应用。而腹部CT作为直肠癌患者入院的常规检查，使用影像工作站可方便地测量VFA。本研究采用回顾性研究方法，探讨VFA与中低位直肠癌手术及术后短期结局指标的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1纳入标准 (1)经结肠镜检查肿瘤下缘距肛缘≤12 cm，病理确诊为腺癌；(2)术前磁共振、CT检查为局部进展期直肠癌(T1～T4/N1～N3)，初始可切除或经新辅助治疗降期后切除；(3)手术方式为限期腹腔镜直肠癌前切除或腹会阴联合根治术；(4)签署知情同意书。

1.1.2排除标准 (1)肝、肺等远处转移；(2)合并穿孔、出血、梗阻等的急诊手术；(3)临床资料不完整或数据缺失。

1.2 临床资料根据纳入和排除标准，自2018年7月至2021年6月在新乡医学院第一附属医院结直肠肛门外科手术治疗的直肠癌患者，共230例纳入研究。收集患者的临床资料，包括患者年龄、性别、Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)、BMI、VFA、肿瘤下缘距肛缘距离、有无术前放化疗(chemoradiotherapy，CRT)、T分期、N分期；按照日本肥胖学会的诊断标准[5]，将VFA≥100 cm2的患者分为腹型肥胖组，VFA<100 cm2者为非腹型肥胖组。手术相关指标包括：吻合口瘘、中转开腹、术后出血、再次手术、术中出血量、手术时间、住院时间、预防性造口。本研究获新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准通过(批号：EC-021-109)。

1.3 VFA的测量所有患者术前使用东芝Aquilion 64层螺旋CT行腹部增强扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA，螺距1.484∶1，重建厚度5 mm，层距5 mm。选取经脐部的横断面图像作为观察区域，脂肪CT值定义为-250～50 Hu，使用Vitrea图像工作站沿腹壁内勾画腹腔和腹膜后脂肪组织，由系统完成区域内象素面积的测定。

2 结果

2.1 患者一般资料对比根据腹型肥胖的诊断标准，将患者分为腹型肥胖组和非腹型肥胖组。本研究腹型肥胖患者共61例，两组间BMI分布的差异存在统计学意义(P<0.05)；BMI<28 kg·m-2的患者共143例，其中31例(21.7%)患者的VFA≥100 cm2。BMI≥28 kg·m-2的患者共87例，其中57例(65.5%)VFA<100 cm2。各组内患者的其他一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 术后短期结局指标腹型肥胖患者的吻合口瘘发生率和中转开腹率高于非腹型肥胖患者，差异有统计学意义(P<0.05)；腹型肥胖患者术中出血量大于非腹型肥胖患者，差异有统计学意义(P<0.05)。腹型肥胖和非腹型肥胖患者手术时间和住院时间之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3 术后吻合口瘘的危险因素分析单因素分析显示，年龄、VFA、CRT和肿瘤下缘距肛缘距离与吻合口瘘发生相关(P<0.05)，而性别、BMI、CCI、T分期、N分期、预防性造口与吻合口瘘的发生无关。见表3。将单因素分析有意义的变量纳入logistic多因素分析，结果显示：年龄≥60岁、VFA≥100 cm2、术前CRT及肿瘤下缘距肛缘距离≤5 cm是吻合口瘘发生的独立危险因素。见表4。

表4 吻合口瘘的多因素分析结果

3 讨论

肥胖不仅与糖尿病、心脑血管疾病等慢性疾病相关，也与消化道肿瘤的发生和预后相关[6]。目前有研究显示肥胖是胰腺癌[7]、卵巢癌[8]术后并发症发生的危险因素，然而这些研究多以BMI≥30 kg·m-2作为肥胖的诊断标准。事实上因体脂分布不同，亚洲各国分别制定超重和肥胖的分界值[9]，例如新加坡的肥胖标准为BMI≥27.5 kg·m-2。而中国肥胖症预防控制指南[3]则将BMI≥28 kg·m-2诊断为肥胖。但因BMI仅反映体质量的大小，并不能反映脂肪的分布，故在相同的BMI下，仍有体脂率及分布的差异[9]。

本研究中BMI<28 kg·m-2的患者共143例，其中31例(21.7%)患者的VFA≥100 cm2，即腹型肥胖，也即所谓TOFI(thin-outside-fat-inside)人群[10]，此结论也与既往研究[11]一致；而87例BMI≥28 kg·m-2的肥胖患者中，57例(65.5%)VFA<100 cm2，原因在于此类人群腹部脂肪分布多位于皮下而非内脏。对于肥胖患者的中低位直肠癌而言，内脏脂肪的评估与手术关联性更强。因肿瘤位于狭窄的骨盆，内脏脂肪蓄积使得直肠系膜肥厚，导致“困难骨盆”[12]，使手术操作难度增加，从而增加了术后并发症的发生率，因此VFA更有利于术前手术难度的评估。

本研究显示腹型肥胖患者中转开腹率为14.8%，较非腹型肥胖患者增高，且差异有统计学意义。机器人辅助直肠癌根治手术近年来受到了广泛关注，其具有更好的视野和更稳定的显露，被认为可以克服传统腹腔镜的不足。然而多项研究表明，机器人手术的中转开腹率与传统腹腔镜手术之间并未显示出统计学差异[13-14]。内脏脂肪的蓄积使得直肠周围间隙显露困难，不易进入正确的手术操作平面，难以满足直肠癌手术质量控制的要求，因此腹型肥胖患者，在视野不清、操作困难的情况下，为保证直肠癌充分的远切缘和环周切缘不得不中转开腹。近几年兴起的经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，taTME)采用自下而上的游离方式，可以降低肥胖患者的手术难度，但肿瘤学指标如远切缘、环周切缘存在争议[15]，且taTME术后吻合口瘘的发生率增加[16-17]。

吻合口瘘是直肠癌术后较为严重的并发症，不仅是患者围手术期死亡的主要原因，也影响远期生存[18]。肥胖患者术中远端离断困难，多次使用切割闭合器增加了吻合口瘘发生的概率[19]。此外，中低位直肠癌患者往往需要进行术前新辅助放化疗，放疗后的组织水肿、质脆以及微血栓形成导致组织愈合能力下降[20]，使得吻合口瘘发生率增加。本研究经单因素和多因素logistic分析显示，VFA≥100 cm2、年龄≥60岁、肿瘤下缘距肛缘距离≤5 cm、术前CRT是吻合口瘘发生的独立危险因素。腹型肥胖是否增加出血量及再手术率仍存在争议[21]。本研究未显示出VFA和BMI与术后出血、术中出血量、再次手术之间有统计学意义的差异。两组手术时间和住院时间之间的差异无统计学意义。

VFA的计算较BMI复杂，但直肠癌患者术前需常规进行腹部CT检查，影像工作站可方便地进行VFA的计算。本研究显示出VFA较BMI在评估术后并发症上有更好的作用，可作为常规检查结果将VFA列入CT报告中。

因人群体型在不同地区、民族间有不同的分布特点，本研究所纳入人群多位于中原地区，且本研究是单中心回顾性研究，故存在一定局限性。因此，进一步纳入多中心、大规模的患者数据更有利于评估VFA在直肠癌术后并发症中的作用。