慢性硬膜下血肿钻孔后骨膜下持续引流对并发症与预后的影响

李松林，韩箫笛，段鹏辉，高艳艳，屈振楠，蒋令修

(河南大学第一附属医院 a. 神经重症医学科；b. 重症医学科；c. 心内科，河南 开封 475000)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)形成的原因与大脑萎缩、颅内压下降、血管静脉的压力上升及凝血功能障碍等因素有关，主要表现为颅内压增高，神经功能障碍等，对患者的生活影响极大[1-2]，其主要治疗方法是将患者脑内的血肿进行抽吸，消除。钻孔引流手术是临床治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，分为单孔单管引流和双孔双管引流，通过在骨膜下脓肿切开引流，抽出脓液，后用橡皮管进行持续引流[3]。虽然此种方式操作起来比较简单，且临床疗效较好，能够及时有效地引流出脓液，消除血肿，效果显著；但是持续引流时引流管的位置极易发生移动，虹吸负压明显，使患者感染的机会增加，易造成很多的并发症，如脑脊液发生漏出，气体过多积于颅脑内等，加重患者创伤，严重影响了患者的预后[4-5]。基于此，本研究选取慢性硬膜下血肿的患者为研究对象，对慢性硬膜下血肿钻孔后骨膜下持续引流对并发症与预后的影响进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年5月河南大学第一附属医院收治的96例慢性硬膜下血肿的患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组(48例)和对照组(48例)。观察组男27例，女21例；年龄42～78岁，平均(54.26±6.24)岁；血肿量74～169 mL，平均(106.25±21.21)mL；额颞顶部20例，额颞顶枕部28例；Bender临床分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级25例，Ⅲ级8例。对照组男26例，女22例；年龄40～79岁，平均(53.19±5.52)岁；血肿量72～167 mL，平均(105.31±20.48)mL；额颞顶部26例，额颞顶枕部22例；Bender临床分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级23例，Ⅲ级7例。两组患者性别、年龄、血肿量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得河南大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准纳入标准：(1)经CT或者MRI影像学检查，符合CSDH的诊断标准[6]；(2)近段时间未行颅脑相关手术或是服用过相关降颅内压的药物；(3)处于清醒状态，能有效沟通；(4)患者和家属对本研究已知情同意。排除标准：(1)对钻孔引流术有禁忌证；(2)合并有其他颅脑损伤；(3)合并恶性肿瘤；(4)合并有其他的血液系统相关疾病。

1.3 手术方法两组患者都进行CT检查后，确认血肿区域，血肿量及局部的头皮血管分布情况。再进行术前准备，均进行抗感染、补充电解质、遵医嘱静脉给予营养神经药物等。两组患者均接受钻孔引流术，局部浸润麻醉后将头皮切开，根据CT检查结果选择血肿处较多的区域进行钻孔，使骨的孔径大小不超过1 cm，将患者硬脑膜和血肿腔的外包膜切开，放出硬膜下的不凝固血。随后多次用灭菌盐水进行反复冲洗干净后继续进行持续性引流。观察组患者行骨膜下引流，在硅胶引流管的头端1 cm前后剪出多个侧孔，将其放于患者的骨孔外板位置，进行固定，各个侧孔要分布在引流管的周围，手术完成后，对手术切口的每一层进行缝合后，使用无菌棉贴进行包扎固定。对照组患者行硬膜下引流，在硬膜下腔内放入多侧孔的细硅胶引流管，将引流管初始端位置放在血肿腔的最低处，与头皮处进行固定，手术切口的每一层进行缝合后，使用无菌棉贴进行包扎固定。两组患者均排出血肿腔内的残血和气体，并给予持续引流。术后持续观察引流的量、颜色、气味以及管道畅通情况，72 h后拔除引流管，复查CT。患者出院后每3个月对患者预后复发情况采用电话形式随访。患者12个月无复发可停止随访。

1.4 观察指标(1)在治疗后的1、3、5个月对患者进行CT复查，比较血肿量。(2)比较两组患者的并发症发生率，包括脑脊液漏、脑梗死、术后癫痫、硬膜下积液等。(3)比较两组患者的短期预后情况，包括再手术率、术后出血率、术后感染、出院前残余血肿量、术后2 d颅内积气量、住院时间。(4)比较两组患者的长期预后情况，包括术后3、6、12个月复发率。

2 结果

2.1 血肿量随着治疗时间的延长，两组患者血肿量较治疗前均下降，观察组血肿量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血肿量比较

2.2 并发症观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

2.3 短期预后观察组患者的再手术率、术后出血率及出院前残余血肿量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后感染发生率、术后2 d颅内积气量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者短期预后比较

2.4 长期预后观察组患者在术后3、6、12个月复发率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者长期预后比较(%)

3 讨论

慢性硬膜下血肿多由外伤引起，老年人群多发。主要是因为老年人脑萎缩后，其容积会相应缩小，但是颅腔的空间不发生任何变化，导致硬膜下会出现间隙，在受到外界的暴力刺激后，导致细小的血管开始破裂出血，硬膜下间隙逐渐增加，血肿越来越大，压迫大脑，出现一系列临床症状[7-8]。病情常呈慢性进展，患者常常不容易察觉，随着血肿量逐渐增多，病情恶化，精神差，出现昏迷的状况。CT等影像学检查可见硬膜下间隙新月形等密度或是低密度影，急性硬膜下血肿则相反，表现为高密度影[9-10]。慢性硬膜下血肿一般采用手术治疗，几种常用的方式有钻孔冲洗，置管及持续引流，陈浪等[11]提出钻孔引流术最为简单有效，其伤害性小，并发症少，在头皮上切一小口，通过颅骨钻孔后，放置引流管，将积液引出。硬脑膜的表面是通过硬脑膜的边界细胞与蛛网膜连在一起，其自身会分布类成纤维细胞，同时受到分布均匀的趋化特征的影响，使血肿间隙的腔膜形成[12-13]，对患者的生命造成了严重威胁。

手术治疗慢性硬膜下血肿能够消除患者的硬膜下间隙存在的血肿，使脑部组织的表面能足够与硬脑膜脏层内表面进行贴合，使其结构恢复正常[14]。而术后给予患者硬膜下持续引流，会影响受压的脑组织的回位，术中放置引流管会损伤患者的蛛网膜，拔管时，再一次造成蛛网膜的损伤[15]。本研究中结果显示，两组患者在持续引流下，观察组的血肿量少于对照组，观察组患者的并发症总发生率低于对照组，这说明采取骨膜下引流，提高了血肿清除率，同时在置管与拔管的时候，对患者的血肿腔膜、蛛网膜腔的损伤更小，给予持续性引流不仅不会对蛛网膜造成刺激，而且不会损害大脑的皮质层。从预后来看，本研究显示，观察组患者的术后感染发生率、术后2 d颅内积气量比对照组患者低，住院时间更短；观察组患者在术后3、6、12个月复发率均低于对照组，这说明骨膜下引流能够清除淤血和残留的包膜，清除一些纤溶物质，阻断其发病和发展的过程，减少术后感染的机会，有利于患者的预后。骨膜下持续引流能够使患者术后颅内的积气更加彻底排出，缩短其住院时间，降低术后的复发率。

综上所述，慢性硬膜下血肿行骨膜下持续引流对患者腔内的血肿具有更好的清除力，减轻对患者的伤害，降低并发症的发生，改善预后。