加速康复外科在腹腔镜结直肠癌切除术围手术期的应用效果

郭瑞，杨丽娜，郑晓艳

(河南省人民医院 胃肠外科，河南 郑州 450000)

结直肠癌是临床发病率较高的恶性肿瘤，晚期结直肠癌患者5 a生存率仅有10%～20%，其死亡率在所有恶性肿瘤中位居前3位[1]。手术切除是治疗早期结直肠癌的主要治疗方式，近些年随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜结直肠癌切除术逐渐替代传统开腹手术应用于结直肠癌的治疗，其对患者创伤小，手术产生的应激也较小，利于患者术后恢复[2]。但围手术期的护理同样是影响患者术后恢复的重要因素之一，如术前24 h清洁灌肠等肠道准备，可增加术后并发症发生率，不利于患者术后的恢复[3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是将有循证医学证据支持的护理措施应用于患者围手术期，以达到降低手术应激，促进患者预后的新型护理模式，目前广泛应用于临床多种外科围手术期的护理[4]。本研究主要探讨ERAS对腹腔镜结直肠癌切除术患者术后胃肠功能、炎症状态的影响，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性随机对照研究方法，以随机数字表法将2019年3月至2020年12月在河南省人民医院治疗的210例结直肠癌患者分为对照组和观察组，各105例。对照组男56例，女49例；年龄34～70岁，平均(55.53±6.60)岁；直肠癌60，结肠癌45例；腺癌66例，腺鳞癌15例，未分化癌11例，其他13例；肿瘤直径2～5 cm，平均(3.66±0.72)cm；病理类型：TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期44例，Ⅲ期31例。观察组男51例，女54例；年龄36～68岁，平均(54.89±6.29)岁；直肠癌54，结肠癌51例；腺癌61例，腺鳞癌13例，未分化癌14例，其他17例；肿瘤直径2～6 cm，平均(3.74±0.81)cm；病理类型：TNM分期Ⅰ期35例，Ⅱ期40例，Ⅲ期30例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。本研究已得到河南省人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》[5]中结直肠癌诊断标准，并经病理组织活检确诊者；②年龄30～75岁者；③择期行腹腔镜结直肠癌根治术者；④自愿参与本研究并签署书面知情同意书者。(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②术前重度营养不良者；③远处转移者；④存在血液系统疾病、凝血功能障碍者；⑤不符合手术指征者；⑥入组前3个月内接受放化疗治疗者；⑦术前合并肠梗阻、肠穿孔等急腹症者；⑧严重肝、肾功能不全者；⑨存在神经系统或精神疾病者；⑩入组前伴有睡眠障碍者。

1.3 干预方法

1.3.1对照组 围手术期接受常规护理，术前告知患者注意事项、需要患者及家属配合的地方；术前72 h肠道抗感染，术前24 h口服磷酸钠盐口服溶液或复方聚乙二醇电解质散；术后采用自控镇痛泵镇痛；术后常规留置导尿管及引流管；嘱患者术后根据自己身体恢复情况，尽早进行下床活动等。

1.3.2观察组 围手术期给予ERAS护理干预措施。(1)术前：术前健康宣教，对患者及主要照顾者讲述疾病相关知识，手术治疗的必要性和有效性、术后可能出现的并发症及注意事项等。术前由心理咨询师对患者进行心理疏导，帮助其消除焦虑、紧张等不良情绪，使其以良好的心态面对手术。术前2 h嘱咐患者口服500 mL 100 g·L-1葡萄糖溶液，以降低术中低血糖的发生；采用胸段硬膜外麻醉联合全身麻醉方式，麻醉成功后进行手术。(2)术中：术中密切监测患者血压、心率等生命体征指标，采用温水冲洗腹腔、液体加温等措施维持患者体温平衡；根据吻合口情况确定是否放置腹部引流管。(3)术后：术后采用自控镇痛泵镇痛，对于疼痛较为明显者，可遵医嘱服用阿片类镇痛药；促进患者早日下床活动，术后第2天可进行床上翻身、抬腿等运动，术后第3天可进行床旁或床下活动。术后护理人员多询问患者主观感受，多与患者沟通，了解其情绪波动及波动诱因，并有针对性地对其进行心理疏导，以缓解患者焦虑、烦躁等情绪。嘱咐患者术后1 d使用流质饮食，之后过渡为半流食，再慢慢过渡到正常饮食，以减轻肠道压力。术后密切注意患者血压、排尿等情况是否正常，发现异常及时报告管床医生。

1.4 观察指标(1)比较两组患者术后胃肠功能恢复情况，记录患者术后肛门首次排气、排便时间，肠鸣音恢复时间。(2)炎症因子：分别抽取两组患者术前及术后3 d静脉血约5 mL，离心后分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。 (3)疼痛和睡眠质量：术前及术后24 h采用疼痛数字评分法(numerical rating score，NRS)[6]评估患者疼痛程度，NRS共10分，分越高，提示疼痛越剧烈；采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]评估患者术前及出院前睡眠质量，PSQI共21分，分越高，提示患者睡眠质量越差。(4)比较两组患者术后住院期间并发症情况，记录术后切口感染、肠梗阻、泌尿系统感染、肺部感染等。

2 结果

2.1 胃肠功能观察组患者术后肛门首次排气、排便时间，肠鸣音恢复时间均短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较

2.2 炎症因子水平与术前比较，术后3 d两组患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均升高，但观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后炎症因子水平比较

2.3 NRS、PSQI评分与术前比较，术后24 h两组患者NRS评分及出院时两组PSQI评分均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后NRS、PSQI评分比较分)

2.4 术后住院期间并发症术后住院期间观察组总并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后近期并发症比较(n，%)

3 讨论

结直肠癌是临床高发恶性肿瘤，手术切除虽可有效祛除病灶，但手术作为一种应激原可对机体产生应激反应，进而诱发机体神经内分泌等系统发生一系列改变，引发内环境紊乱。传统护理模式一般在患者手术前要求8 h禁食禁饮，这样术中有发生低血糖的风险且不利于术后胃肠功能的恢复。

ERAS是依据循证医学提出的将麻醉、心理、护理、营养等多学科综合应用于临床的一种护理理念，该护理模式以患者为中心，术前、术中、术后将有循证医学证据支持的护理应用于患者，旨在减少手术应激、降低术后并发症发生率，促进患者术后恢复[8]。本研究结果显示，观察组患者术后肛门首次排气、排便时间，肠鸣音恢复时间均早于对照组，提示ERAS可更快地促进腹腔镜结直肠癌切除术患者术后胃肠功能的恢复，这与刘刚等[9]研究结果一致。推测是因为该护理模式要求患者在术前2 h口服适量100 g·L-1葡萄糖溶液，即可防止术中低血糖的发生，又可减少对胃肠道的刺激；且术后尽早进食和尽早下床活动，也可在一定程度上促进患者术后胃肠功能的恢复。胸段硬膜外麻醉联合全身麻醉方式可有效阻断交感神经兴奋性，减少手术对机体的应激反应，故而有利于抑制机体全身炎症反应[10]。TNF-α、IL-6、hs-CRP均是临床常用的评估机体炎症反应状态的指标，机体受到应激反应后，在IL-6的刺激下，炎症因子可大量释放，其水平越高，提示机体炎症反应状态越明显[11]。本研究结果显示，与术前比较，术后3 d两组患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明显增加，但观察组低于对照组，该结果说明，手术使机体处于炎症反应状态，但ERAS护理模式降低腹腔镜结直肠癌切除术患者术后炎症反应的作用更为明显，与相关研究结果[12]一致，推测与ERAS护理模式通过减少手术对机体的应激反应，进而抑制机体炎症反应进展有关。术后疼痛一直是外科手术后面临的主要问题，有研究显示，外科术后80%以上的患者可存在中度以上的疼痛，而剧烈的疼痛不但不利于患者术后恢复，还可降低患者睡眠质量，增加术后并发症发生率[13]。本研究结果显示，观察组患者术后24 h NRS评分、出院时PSQI评分及术后住院期间并发症发生率均低于对照组，提示ERAS护理模式可更有效地缓解腹腔镜结直肠癌切除术患者术后疼痛，改善患者睡眠质量，同时还可降低术后并发症发生率，这是因为不常规留置引流管及尿管等可在一定程度上减少术后疼痛及不适感，而术中的保温措施也可降低手术对机体的刺激，降低术后并发症发生风险[14]。但本研究为单中心临床研究，未考察患者出院后生活质量等改善情况及远期并发症等，这也需要以后进行更深入的研究以证实ERAS护理模式的有效性。

综上，ERAS可缓解腹腔镜结直肠癌切除术患者术后机体炎症反应状态，缓解术后疼痛程度，促进术后胃肠功能的恢复，还有助于改善患者睡眠质量，降低术后并发症发生风险，值得临床推广。