亚临床甲状腺功能减退对心室复极的影响

司徒秋顺，杜新芝，杨玉青

(南京中医药大学附属医院 功能检查科，江苏 南京 210029)

亚临床甲状腺功能减退(subclinical hypothyroidism，SCH)是一种常见的代谢性疾病，主要是以血清中的促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高为主，而血清游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)和血清三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)水平正常[1]。据流行病学调查显示，在大规模人群研究中成年人的患病率为4%～20%[2]，我国成年人SCH的患病率约为16%[3]。SCH临床上可无症状或有轻微症状，而且每年有2%～6%的SCH可进展为临床甲状腺功能减退[4]。QT间期包含了心室的除极时间和复极时间，但QT间期容易受心率的影响，用校正的QT间期(QT corrected，QTc)避免了这些影响因素的干扰。QT间期离散度(QT dispersion，QTd)是在十二导联同步心电图中最大QT间期(QT maximum，QTmax)与最小QT间期(QT minimum，QTmin)的差值。QTc间期的离散度(QT corrected dispersion，QTcd)是在十二导联同步心电图中QTc的最大值(QTc maximum，QTcmax)与QTc的最小值(QTc minimum，QTcmin)的差值。QTd和QTcd均反映心室复极的情况，QTd和QTcd升高常提示心律失常、心脏性猝死风险增高[5]。据报道，甲状腺功能的异常可影响QTd[6-8]，但多数研究是关于甲状腺功能亢进和临床甲状腺功能减退对QTd的影响，但关于SCH对QTd和QTcd影响的研究较少，本研究主要探讨SCH患者QTd、QTcd的变化及其与TSH的相关性，以评估SCH对心室复极的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象回顾性选取2017年1月至2020年11月南京中医药大学附属医院收治的56例SCH患者作为病例组，选取同期在该院体检的71例健康者作为对照组。病例组纳入标准：TSH>5.91 mIU·L-1(正常为0.56～5.91 mIU·L-1)，FT4、FT3正常。排除标准：严重的肝、肾功能不全；心脑血管疾病、糖尿病；恶性肿瘤；甲状腺功能亢进、临床甲状腺功能减退、甲状腺手术、甲状腺肿瘤切除；服用影响甲状腺功能及QT间期的药物；精神、神经疾病；束支传导阻滞、恶性心律失常；妊娠。本研究经南京中医药大学附属医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1一般资料及实验室检测 收集两组人群的一般临床资料(病史、年龄、性别、血压)，禁食9 h以上，并于次日清晨抽取空腹血3～5 mL，使用Olympus AU 5800全自动生化分析仪检测空腹血糖(glucose，GLU)、甘油三酯(triacylglycerol，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平；使用美国雅培800免疫化学发光仪分析检测TSH、FT4、FT3水平。

1.2.2十二导同步心电图检查 两组人群均在平静状态下(检查前休息>15 min)进行十二导联同步心电图(北京福田FX-7500心电图仪，走纸速率25 mm·s-1，电压10 mm·mV-1)检查，记录时间为10 s，并将采集心电图导入北京麦迪克斯心电分析系统，将走纸速率调为50 mm·s-1，电压调为20 mm·mV-1，所有测量都是由2名不知患者临床信息的专业心电图医生完成。手动测量QT间期，有U波时QT间期测量至T波和U波的最低点，T波不清楚或者干扰较大影响测量的去除，测量8个导联，每个导联测量5个QT间期并取平均值以确定QTd。QTd为QTmax与QTmin的差值。通过Bazett公式计算QTc。QTcd为QTcmax与QTcmin的差值。

2 结果

2.1 一般资料两组人群年龄、性别、血压、血糖、TC、LDL-C、HDL-C、心电图结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病例组的TSH水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；病例组的FT4水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；病例组的TG水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 QTd、QTcd病例组的QTd高于对照组，病例组的QTcd高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者QTd、QTcd比较

2.3 TSH与QTd、QTcmax、QTcd、QTcmin的相关性分析Pearson相关性分析结果显示，QTd、QTcmax、QTcd均与TSH呈正相关(P<0.05)。而QTcmin与TSH无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 相关性分析

3 讨论

甲状腺激素对心血管系统有重要的调节作用，甲状腺激素水平异常对血脂、血压以及心脏电生理如QT间期、QTd有重要的影响[9-10]。已知甲状腺功能亢进和临床甲状腺功能减退都会延长QT间期和QTd[11-12]。但关于SCH对心室复极影响的研究较少，且结果不尽相同。Gürdal等[13]对28例成人SCH患者和28例健康者的研究发现两组QT间期和QTc间期比较无差异，这可能与选取的患者数量较少有关。大多数研究发现SCH均会导致QT间期延长和QTd增高，如Galetta等[14]在对42名SCH患者与30名健康者的研究中首次发现SCH 患者的QTd延长，且TSH水平与QTd、QTcd呈正相关，并随机选取15例SCH患者通过左甲状腺素治疗6个月后发现TSH和QTd均降至健康对照组水平。Akin等[15]对40例SCH患儿的研究也发现QTd、QTcd、QTmax水平升高，TSH水平与QTd、QTcd无相关性，但TSH水平与QTmax呈正相关。Bakiner等[16]通过对58例慢性淋巴细胞性甲状腺炎女性初发SCH患者和54例甲状腺功能正常、甲状腺抗体阴性的健康女性进行研究，结果显示，SCH组的QTcmin、QTcmax、QTd均高于对照组，且与TSH呈正相关，左甲状腺激素替代治疗后发现QTc和QTd与对照组相似。本研究结果显示56例SCH患者的QTmax、QTcmax、QTd、QTcd均高于对照组，且TSH水平与QTcmax、QTd、QTcd呈正相关，与大多数研究结果一致。

目前关于SCH对心室复极影响的研究较少，且潜在机制也不明确。Alonso等[10]通过观察暴露于TSH成年大鼠体外心脏的心肌细胞发现，TSH对L型Ca2+内流无影响而减少瞬时外向K+电流可引起动作电位延长，首次证明TSH升高可能是SCH引起心室复极延长的潜在机制。另有研究发现SCH患者体内TSH水平升高可降低内皮一氧化氮合酶的表达，导致一氧化氮的生成减少，从而减少心肌细胞中的连接蛋白43的表达，导致跨壁传导速率减慢、动作电位时间延长，从而使得室性心律失常发生风险增加[17]。也有研究发现，由于蛋白质沉积、黏液水肿SCH患者可出现心肌间质纤维化，造成心室复极不均一性增加[18]。Venditti等[19]通过研究体外大鼠心脏发现SCH可降低心脏线粒体去除过氧化氢的能力从而影响ROS的释放，而心脏代谢率和线粒体功能的改变也影响心室的复极。

SCH可引起自主神经调节失衡即交感神经活动增强、迷走神经活动减少，从而引起心室恢复时间不均一[15,18,20]。QT间期和QTd分别是在时间和空间上反映心室复极不均一的指标，QT间期反映的是心室复极的持续时间，QTd是心室复极的区域性变化和自主神经调节失衡的预测指标，当QT间期延长和QTd增加时心室复极异常，自主神经紊乱和室性心律失常事件的发生风险增高[21-22]。有研究报道，当QTd>58 ms时心脏病死率将增加2倍[23]。

综上所述，SCH患者QTd、QTcd均长于正常对照组，且随TSH水平升高而延长，上述讨论表明QT间期和QTd是恶性室性心律失常和心源性猝死的预测指标，因此TSH水平升高可作为SCH患者不良心血管事件发生的预测指标。