影响血小板输注效果的因素分析

赵振军，葛占洲，徐少帅，赵冬青，张展，孟瑞花

(河南省濮阳市中医医院 a.输血科；b.骨科，河南 濮阳 457001)

血小板输注是治疗和预防各种原因致血小板减少或血小板功能异常性疾病出血的一种常规手段。随着医疗技术水平的提高及输血医学的发展，临床上血小板的使用呈明显增长的趋势，普遍应用于肿瘤、血液疾病、创伤手术等的治疗。然而在临床血小板输注治疗过程中常常发生血小板输注无效(platelet transfusion refractoriness，PTR)，从而不能达到预防或治疗出血的目的。本文作者回顾性分析河南省濮阳市中医医院近2 a来临床输注血小板的630例病例，分析影响血小板输注效果的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年11月至2020年11月在河南省濮阳市中医医院输注血小板的630例病例进行回顾性分析，男330例，女300例，年龄16～84岁。病例纳入标准：输注后24 h内进行复查血常规，病历资料完整。若同一患者多次输注血小板，只统计最后一次输注血小板的数据，且只统计血小板随机输注的病例，所有血小板均按照ABO血型同型输注原则进行输注。有血小板配型输注的，统计配型之前最后一次的输注信息。

1.2 血液来源所有血小板均为机器单采血小板，均来自濮阳市中心血站，血小板计数≥2.5×1011/治疗量，总容量250～300 mL。

1.3 数据收集收集患者的性别、年龄、输注前血小板计数、输注后20～24 h血小板计数、诊断、相关检查、用药情况等病历资料。

1.4 仪器和试剂血常规检测采用Sysmex XT-4000i血细胞分析仪及配套试剂及校准品。血小板抗体检测采用长春博德生物技术有限责任公司生产的血小板抗体检测试剂盒。

1.5 计算公式输注后血小板计数增高指数(corrected count increment，CCI)计算方式如下：

I=(A1-A2)S/A3，
S=0.006 1L+0.012 8M-0.015 29。

其中I为输注后血小板计数增高指数，A1为输后血小板计数，A2为输前血小板计数，A3为输入血小板总数，S为体表面积(m2)，L为身高(cm)，M为体质量(kg)。血小板输注效果参照英国血液学标准委员会发布的血小板输注指南，输注后24 h CCI<4.5判断为输注无效，≥4.5判断为输注有效[1]。

1.6 观察指标通过查阅相关文献，结合临床经验，选择血小板抗体、脾大、感染、发热、输注次数、活动性出血、肝素、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)共8项因素进行统计分析。感染指患者存在明显的感染体征，至少有1项细菌培养阳性，或有关病毒检查阳性或胸部X片证实感染。发热指输注血小板前后24 h内或输注过程中体温≥38 ℃。活动性出血是指创面有血性渗出或血性引流液或术后CT检测腹腔有积血。肝素包括普通肝素和低分子肝素。

2 结果

2.1 血小板输注效果630例血小板输注病例中输注有效为478例，输注无效为152例。输注总无效率为24.1%。

2.2 影响血小板输注效果的单因素分析将患者性别、年龄、体质量、血小板抗体、脾大、感染、发热、输注次数、活动性出血、肝素、DIC共11项因素与血小板输注效果间进行单因素分析，结果显示血小板抗体阳性、脾大、严重感染、发热、输注次数、活动性出血、DIC均影响血小板的输注效果(P<0.05)，性别、年龄、体质量、应用肝素对血小板输注效果的影响无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响血小板输注效果的单因素分析

2.3 多因素二元logistic回归分析影响血小板输注效果的因素将上述具有统计学差异的因素纳入多因素二元logistic回归分析，在统计分析时，因变量和自变量均采用二分类进行统计，“否或无”赋值为1，“是或有”赋值为2，统计结果显示血小板抗体阳性、脾大、感染、发热、活动性出血、DIC为血小板输注无效的独立危险因素(P<0.05)，血小板输注次数无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 多因素二元logistic回归分析影响血小板输注效果的影响因素

2.4 血小板抗体阳性率与血小板输注次数的关系将病例分成血小板输注次数<3次、≥3次两组进行血小板抗体阳性与血小板输注次数关系分析，结果显示血小板输注次数越多，血小板抗体阳性率就越高(P<0.05)，见表3。

表3 血小板抗体阳性率与血小板输注次数的关系对比表[n(%)]

3 讨论

血小板输注是临床解决因血小板数量减少或血小板功能缺陷而引起的出血性疾病的治疗和预防的重要手段，对血小板输注无效影响因素的研究，国内对免疫因素引起的血小板输注无效有较多的报道，而对非免疫因素引起的血小板输注无效研究不足，本研究通过对影响血小板输注的各因素进行单因素分析及多因素二元logistic分析，结果显示在引起血小板输注无效的各因素中非免疫因素占74.3%，占据了主导地位，主要因素有脾大、感染、发热、活动性出血、DIC。

在血小板输注无效的非免疫因素中，脾大是常见因素之一。脾不仅是重要的免疫器官，还是供血、贮存、滤过血液的重要器官，正常人产生或输入的血小板1/3要滞留在脾，脾大时滞留的血小板会更多，多数脾大患者会伴有脾亢，脾亢时脾破坏血小板数增加，进一步使血小板计数减少。对于脾大引起的血小板减少的患者，切脾是提升血小板计数的一种有效途径[2]。

血小板不仅在血栓和止血方面发挥作用，它还是一种重要的炎症细胞[3]。它在机体受细菌或病毒感染时提供防御细胞功能[4-5]。血小板参与炎症反应不仅可通过血小板自身结构、分泌的因子及基本受体，也可通过与其他炎症细胞如中性粒细胞、单核巨噬细胞及树突状细胞相互作用参与感染免疫反应。当机体严重感染时血小板大量消耗从而引起血小板计数减低或血小板输注无效。

患者发热有两种情况，一种是感染引起的发热，另一种是非感染性发热，包括肿瘤引起的发热和输血引起的发热反应等。张丽清等[6]报道，血液肿瘤患者输注血小板<24 h体温升高，中、高度发热患者血小板输注效果差于低热或体温正常患者，输注前后发热是引起血小板输注无效的因素之一。

存在活动性出血的患者输注血小板后，血小板会在出血处滞留于血管内皮细胞，形成血栓，以达到止血的目的，在此过程中要大量消耗血小板，最终表现为血小板输注无效。

近2 a中有3例肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，均为术后应用肝素发生血小板进行性降低，血小板输注无效，最后经会诊确诊。HIT是血小板4因子(PF4)与肝素分子1∶1结合形成PF4-肝素复合物(PF4-H)后发生构象改变，刺激免疫细胞产生应答，释放抗PF4-H抗体(即HIT抗体)，IgG型HIT抗体与PF4-H结合形成大分子复合物IgG-PF4-H，当其血浆水平显著升高时，能大量结合在血小板表面特异性IgG抗体的受体(FcγRIIa)上，引起血小板持续活化形成微血栓，消耗血小板，引起血小板降低[7-8]。然而在本研究中应用单因素分析发现，应用肝素并不是影响血小板输注效果的显著因素(P>0.05)，说明肝素诱导的血小板减少症属于个别现象，不具有统计学意义，但其能引起患者血栓性疾病，属于血小板输注的禁忌证，所以仍然需要引起注意。

微血栓是DIC的基本病理变化，在微血栓形成的过程中大量消耗凝血因子和血小板，导致血小板输注无效。

免疫因素也是血小板输注无效的常见因素[9]。血小板表面含有HLA-I类抗原、血小板特异性抗原(HPA)。目前血小板输注的策略主要采取随机输注的方式，受血者和供血者血小板抗原不合输注后免疫机体产生相应血小板抗体(HLA、HPA抗体)，当再次输注含对应抗原的血小板后遭到血小板抗体的破坏，从而表现为血小板输注无效。且随着输注次数的增加产生血小板抗体的概率随之增加(表3，P<0.05)，然而在表2中对血小板输注无效的各因素进行二元logistic回归分析中却显示输注次数与血小板输注效果无显著相关性(P>0.05)，这可能与抽样样本量不足够大有关，另外多次输注血小板本身并不是血小板输注无效的独立危险因素，它只是会引起机体产生血小板抗体的概率增加，而血小板抗体阳性是血小板输注无效的独立危险因素，所以血小板多次输注是血小板输注无效的间接影响因素。针对血小板抗体(HLA、HPA抗体)阳性的患者进行血小板配型，选择对配型相合的血小板输注可以明显提高血小板输注有效率[10-13]。有研究认为输注去白细胞的血小板可以减少血小板抗体阳性率，从而提高血小板输注效果[14]。

除以上影响血小板输注效果的因素外，据报道还有两性霉素B等抗生素[15]以及其他影响血小板输注效果的因素，但在本研究中无相关数据，所以未做统计。

影响血小板输注效果的因素众多，且随着输注次数的增加，血小板抗体产生的概率升高(表3)，在工作中常常由于血小板资源紧张，很难找到配型相合的血小板。所以在临床上可以尝试通过控制感染、止血、加强血液保护、应用艾曲波帕[16]等升血小板药物的途径来提高血小板计数。对于血小板预防性输注要严格评估，尽可能减少不必要的输注。据一些文献报道，血小板即使低于6×109L-1，出血也并不增加[17]。对于存在血小板破坏增加的危险因素，AABB技术手册(18版)[18]关于血小板预防性输注阈值的建议为：所有患者输注阈值为10×109L-1；患者病情稳定无出血，输注阈值为5×109L-1；有发热或最近出血患者输注阈值为10×109L-1；肝素抗凝或有组织破损可能出血患者的输注阈值为20×109L-1。

本研究中明确了影响血小板输注的各种因素，但是由于本研究是基于一家医院短时间内的病例进行的统计分析，抽样样本受限于病种等因素的影响，部分数据可能会有偏倚，具有一定的局限性，有待进一步联合多中心合作研究。