慢性萎缩性胃炎中医病因病机再探讨

潘慧琴，于淼，桑希生

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

2017年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[1]提出，慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受各种因素的反复损伤导致固有腺体减少，伴或不伴有肠腺化生和(或)幽门腺化生的一种慢性胃部疾病；CAG的临床症状没有特异性，以上腹饱胀不适等消化不良症状为主，可伴有食欲不振、反酸、口苦等兼症，也可表现为无症状；其诊断标准主要依靠胃镜及病理诊断，临床表现可与病理改变的严重程度无关。有研究表明[2]慢性萎缩性胃炎在10年左右转为胃癌的发病率为4.41%，因此在CAG的阶段进行积极的干预与治疗对预防胃癌的发生具有积极的意义。基于这一事实，探讨该病发生的病因病机，根据疾病的演化规律进行治疗显得更加重要。近10年，随着慢性萎缩性胃炎的学术关注度不断上升，当代医家对其病因病机论述发微穷理，颇多珠玑，赵欢[3]等筛选总结87位名老中医对慢性萎缩性胃炎病因病机的认识，不外乎脾胃虚寒、脾气虚、脾胃阴虚、脾肾阳虚、血瘀、气滞、湿热、痰湿、火邪等13种。虽然取得了一定的疗效，但依然有不尽如人意之处，故现基于以病为纲的理论基础，针对其病因病机提出新的观点。下文将对本病的中医病因与发病机制进行具体论述。

1 主要病因病机

1.1 主要病因——伏燥

伏邪是潜伏在人体内伺机而发的不正之气，就如《伏邪新书》中提到：“可感而即发，感后伏而后发，甚可感而终生不发”。狄舒男[4]等提到伏邪的性质具有潜藏性，易与痰饮、水湿、血相结，其发病条件主要与人体正气强弱和邪气的性质关系密切，同时饮食劳逸、七情六淫等因素可作为诱因引发疾病。伏邪作为内伤杂病的病因，近年来有不少学者研究伏邪与现今临床上的慢性疑难疾病的联系，尤其是相关的免疫性疾病和慢性感染性疾病。本病的胃镜检查为胃黏膜变薄、血管透见及黏膜表面粗糙可伴有颗粒样结节；病理检查为胃黏膜固有腺体萎缩[5-6]。从胃镜和病理检查结果可得知，该病的致病邪气归属于燥的范畴，“燥胜则干”，其性干涩枯槁，易引起皮肤黏膜的干燥，故该病的主要病因是伏燥。

1.2 伏燥与“幽门螺杆菌”的联系

幽门螺杆菌(Hp)感染是慢性萎缩性胃炎最主要的致病因素。儿童时期就可感染，最初可没有症状，但幽门螺杆菌的鞭毛及多种黏附素可以使其长期定植黏附于胃黏膜上，从而为后续慢性长期感染做准备。慢性感染所致的慢性炎症反应在临床上可表现为各种相应的症状，若无适当规律治疗可使患者终生都处于感染状态[7]。Hp的这一特点与伏邪的“不即病，过时而发”“终生不发”的致病特点高度相似。患者经过治疗后，临床症状有所缓解，但是Hp根除不彻底，又会在饮食、环境、体内菌群失调等条件下，引起其再一次的滋生繁殖。Hp通过其自身免疫原和水解产生的氨、毒力因子cagA，以及其所产生的HpGGT酶引起胃黏膜上皮细胞的炎症反应[8]导致胃黏膜损伤，从而出现胃痛、痞满、腹胀、反酸、纳差等症状。这与中医伏邪所言“有已发治愈而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发”有相同点。故从幽门螺杆菌致病特点看出,Hp感染属于中医伏邪的范畴。而伏邪在《伏邪新书》中有伏风、伏燥、伏寒等6种分类，根据其临床症状、胃镜检查与病理检查，将其归属于——伏燥。有研究表明，幽门螺杆菌感染与慢性萎缩性胃炎的萎缩程度及肠化生呈正相关，胃黏膜萎缩程度越重，Hp检测阳性率越高[9]。所以从中医角度来说，伏燥是该疾病的最主要病因。

1.3 主要病机

伏燥偏留于胃，与正气交搏，郁热于气分，此为慢性萎缩性胃炎的活动期，常表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、反酸、消化不良等症状；伏邪伏留日久，缓慢消耗人体的基本物质(如气血津精等)，耗伤胃气、胃阴，出现胃的腐熟水谷能力及胃的通降功能下降，脾无所化，精无化生之源，进一步出现胃精损伤，胃失于濡养发为胃萎。在人体正气抵抗邪气时，阳气郁滞或过度抗邪产生新的邪气称为化气，化气是在正气抵抗邪气过程中所产生的新的致病因素，同时化气也可能成为一个非常重要的病机存在。刘完素在《素问玄机原病式》中提到：“六气皆从火化”，这句话说明邪气可诱发化气，也说明有郁滞时正气相对过亢可诱发化气。但伏邪并不一定皆从火化，也可是“伏气不化火，正盛气动攻邪亦发”[10]，故化气是体内阳气的变动，属于内在的病因，可以长期存在导致疾病。伏留的燥邪与正气相争缓慢消耗机体精血津液，进而可化新的致病邪气——化燥[11]。所生的内燥之邪与外来燥邪的致病特点相同，燥邪耗气、涩滞气机，中焦脾胃气机升降不利，脾胃气滞，胃腑不能通降，浊气停留，可出现痞满等症状；亦可以直接入血分、精分，逐渐导致精伤，出现胃黏膜和组织萎缩的病理改变。疾病发展到此阶段，从细胞生物学角度讲，此时已造成细胞DNA的损伤，虽然DNA具有修复功能但不能完全修复，人体每时每刻都在复制DNA的遗传信息，DNA的损伤可能会导致细胞复制错误的信息，引起其异常增殖，从而造成疾病[12]。所以即使此时去除伏燥这个病因也可能会迁延为萎缩性胃炎。在某种程度上，这也说明了有些患者即使没有检测出Hp感染，但是依然可确诊为慢性萎缩性胃炎的原因。

2 其他病因病机

目前未见有明确研究表明饮食、情志、年龄等因素可直接导致慢性萎缩性胃炎，但是上述因素都与其发生有着密切联系，其既可作为病因，亦可作为发病条件，本文更倾向于将其归为发病条件，同属于病因学的范畴。

2.1 饮食因素

《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到：“夫饮食不节则胃病。”《难经·四十九难》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”长期饥饱失常，饮食偏嗜都会损伤脾胃，导致脾胃气滞，浊气不降，此所谓“胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”(《临证指南医案》)。又如《寿世保元》中提到：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爆，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心，皆膈噎反胃之渐者也。”胃脘疼痛可因饮食停滞于胃，胃中之气机不畅而致者，或因胃阳不足，复感外寒生冷食物，中寒顿起而致者，或因积湿生热，与肠胃素有伏热、过食厚味而生热、气郁不舒而生热所致者。联系现代医学知识，食物停留在胃肠不能及时排空，为胃内微生物菌群生长提供条件，菌群的紊乱及细菌过度生长产生的毒素均可导致炎症的发生。有研究报道[13]高盐饮食(例如咸菜等)可以增强幽门螺杆菌感染对胃黏膜的影响，为Hp提供生存条件，两者协同作用促进了该病的发展。

2.2 情志因素

《素问·举痛论》中提出：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”七情失常，气机逆乱，脾胃气滞，气滞不能运行气血，气血瘀滞。如李东垣所言：“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行”，胃气呆滞，浊气停留，日久不能化生气血，引发慢性萎缩性胃炎。随着情志疾病发生率的不断上升，现代医学模式也在向生物-心理-社会模式过度，情志、心理因素在临床疾病中的影响已经不容小觑。在众多的情志疾病中，焦虑症居于主导地位，患者可由生活、社会压力出现焦虑引发本病，也可为确诊其他疾病后因长期患病的心理压力所发展而成的焦虑症。此过程可互为因果关系，可加重或加速疾病的进展。相关研究的“脑-肠互动”学说[14]中提到，由于情感中枢与消化中枢的皮层整合中心解剖部位在相同位置，可以通过给予人体外部刺激影响其内心的思维和情感，从而导致胃肠的生理活动和炎症改变；同时胃肠的生理及疾病也反作用于中枢的情绪和思维。所以胃肠道疾病易受到人体情志刺激的影响。

2.3 其他因素

先天禀赋不足、久病、年老等致脾胃中气虚弱，气血运行受阻及化生不足，或长期邪热内炽，损伤胃阴，发而为病，如《临证指南医案》曰：“数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病，阳土喜柔偏恶刚燥”。现代医学认为，相当一部分人群具有该病的遗传易感性，且认为慢性萎缩性胃炎在慢性胃炎的分类中患病率与年龄关系最密切，随着年龄增长发病率随之上升[15]。

3 病机的基本传变规律

慢性萎缩性胃炎的核心病机为胃精伤败，燥结于胃；主要病机是伏燥偏伤于胃，引动化燥。其主要病机的基本传变规律：伏燥偏伤于胃，日久郁热化火，阳气过动，化燥涩滞气机，病因的伏燥与病机的内燥相互作用，加重人体基础物质(如气血津精等)的消耗；同时气机的涩滞，使胃腑之气失于通降，耗伤胃阴，从而加重病情的进展，出现燥结于胃络的病理改变。燥结伏留日久，燥结于腑，最终形成脏腑积聚，如《诸病源候论》中提到：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。其他病因病机为饮食、情志、先天禀赋不足、年老久病等损伤脾胃，脾胃虚弱，脾胃为气血化生之源，气血不能充养，则胃黏膜萎缩；亦或者是上述病因病机因果循环，也可加速疾病的发展，进一步发展为燥结。“久病入络”，络脉伤损，气血运行受阻，故燥结于胃络，可出现胃黏膜的萎缩，纤维化，或伴有肠腺化生。其传变的规律同现代医学的Correa级联模式相似,见图1。

图1 慢性萎缩性胃炎病因病机传变思维导图

4 治疗方法

该病主要的病因是伏燥，其核心病机是胃精伤败，燥结于胃，故在治疗上应该以滋补胃精为主，和降胃气为辅。具体治法以甘凉滋阴、填精和血为主，佐以甘平降胃。《临证指南医案》中提到：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。该病本就胃精伤败，故不可过用辛燥、苦寒的药物，伤其根本，加重病情；在填精的同时也需注重甘平降胃，及时通利胃中浊气，不为邪气伏留作条件，同时也不给予伏燥与痰湿、血瘀相结提供条件，将疾病扼杀在此阶段。总之，慢性萎缩性胃炎的治疗不可大补，亦不可过攻，应以甘凉、甘平之药缓缓循之。

5 小结

本文通过对慢性萎缩性胃炎病因病机的探讨，提出该病核心病机是胃精伤败；主要的病因病机为伏燥偏伤于胃，引动化燥而致胃黏膜腺体萎缩。在治疗上应该以滋补胃精为主，和降胃气为辅。具体治法以甘凉滋阴、填精和血为主，佐以甘平降胃。本文通过对慢性萎缩性胃炎病因病机的探讨，提出新的观点，望能够供临床借鉴，为中医治疗该病提供一点新思路。