518例多囊卵巢综合征患者的中医证素证候特点及相关性分析

征征，刘艳霞，鲁秋丹，仰艳，刘海涛，沈凌宇，徐彩，边玉培，肖双双，孙俊建，邢玉*

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078；3.北京市宣武中医医院，北京 100032；4.北京中医医院顺义医院，北京 101300；5.北京市鼓楼中医医院，北京 100010；6.北京第一中西医结合医院，北京 100020)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是最常见的女性生殖内分泌紊乱性疾病。主要临床表现为月经稀发、闭经、不规则子宫出血、不孕、多毛、痤疮、肥胖和双侧卵巢呈多囊性增大等。近年来发病率有逐渐升高的趋势[1]。因其发病的高度异质性而成为女性生殖内分泌领域中的研究热点。

证素即证候要素，是构成证候的最小单元，分为病位类证素(如脾、肾等)和病性类证候要素(如血瘀、气虚等)。目前针对PCOS的中医辨证分型多种多样，定论不一。本研究从证素入手，研究PCOS的证素及证候分布规律，找到PCOS辨证特点，并依据本研究中出现频次较高的不同证型PCOS进行相关性分析，旨在为PCOS患者的个体化诊疗提供可靠依据，在一定程度上指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究研究对象为2015年12月—2017年1月于北京中医药大学东方医院、北京中医医院顺义医院、北京第一中西医结合医院、北京市宣武中医医院及北京市鼓楼中医医院门诊就诊的PCOS患者。

1.2 诊断标准

多囊卵巢综合征的诊断参照2018年《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[2]，诊断的必需条件为月经稀发，或闭经，或出现不规则子宫出血。另外再符合下列2项中的1项：①高雄激素血症或症状、体征符合高雄激素的临床表现；②超声下表现为多囊卵巢(一侧或双侧卵巢内，直径2～9 mm的卵泡数量≥12个，和(或)卵巢的体积≥10 mL)。此外，还需要排除如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等其他疾病。

1.3 纳入标准

①符合上述PCOS诊断标准；②年龄18～40岁；③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有先天生殖器畸形、肾上腺疾病、甲状腺疾病、垂体肿瘤、高泌乳素血症等其他内分泌疾病引起的相关症状者；②心、肺、肝、肾等重要器官存在原发性器质性病变，或有精神疾患者。

1.5 研究方法

在参照《证素辨证学》[3]《中医诊断学》[4]《中医妇科学》[5]教材和《中药新药临床研究指导原则》[6]等基础上制定多囊卵巢综合征信息采集量表，量表中的症状参照《中药新药临床研究指导原则》，按轻、中、重进行分级。并在前期研究50例病例的基础上，进行修订后，最终制定。经过统一培训的研究人员通过该量表采集PCOS患者的基本信息、简要病史、体格检查、中医症状及体征、中医辨证及证素、检查及化验结果，进行横断面调查。对于出现频次较高的不同证型PCOS随机抽样，进行其与年龄、月经稀发、不孕症及肥胖等情况的相关性分析。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共收集PCOS患者518例，其中北京中医药大学东方医院患者占72.78%(377例)，其他医院占27.22%(141例)。518例PCOS患者年龄为(28.89±4.00)岁。患者为育龄期女性，其中以26～30岁的居多，占总人数的43.63%，其次31～35岁占32.63%，21～25岁占17.37%，35岁以上占3.67%，18～20岁占2.7%。518例患者中已婚占76.25%，未婚占23.75%。文化程度以本科最多，占37.07%，其次为大专、硕士及以上，分别占22.01%和19.5%，高中/中专占13.9%，初中占7.14%，小学及以下占0.386%。

2.2 PCOS临床特征分布情况

接受调查的518例患者中，以月经稀发为主诉的最多，其次为不孕、闭经、月经量少及阴道不规则出血等。见表1。

表1 PCOS临床特征分布情况

2.3 PCOS证素整体分布情况

由两位中医妇科领域专家共同结合临床经验判断，参照朱文锋教授的《证素辨证学》[3]对提取的症状及体征进行辨证，作为PCOS的证候要素。经调查，518例PCOS者病位类证候要素出现频率最多的依次为肾、肝和脾。见表2。病性类证候要素出现频率最多的依次为血瘀、气虚和气滞。见表3。

表2 PCOS病位类证素分布情况

表3 PCOS病性类证素分布情况

2.4 PCOS证候分布情况

经调查，证候类型中占比>20%的主要有肾虚血瘀、肾气不足、肝郁脾虚及脾气虚弱。频率在10%～20%之间的有肝郁气滞、气虚血瘀、肾阳不足等。见表4。

表4 PCOS证候的分布情况表

2.5 不同证型PCOS患者观察指标比较

对证候类型中占比>20%的PCOS患者进行随机抽样，每组50例，对其年龄、是否伴有月经稀发、不孕症、超重及以上(BMI≥24 kg/m2)的情况进行统计，见表5。其中合并不孕症的145例患者中，共有128例(88.28%)伴有月经稀发。见表5。

表5 不同证型PCOS患者观察指标总体分布

对每组PCOS患者年龄分布进行分析，其中，肾虚血瘀组、肝郁脾虚组及脾气虚弱组均以26～30岁的患者最常见，肝郁脾虚组患者以31～35岁最常见。见表6。

表6 不同证型PCOS患者年龄段分布

对每组PCOS患者月经周期分布进行分析，4组PCOS患者月经周期均以35 d～6个月居多，各组差异无明显统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 不同证型PCOS患者月经周期分布

对每组PCOS患者中合并不孕症者的不孕年限分布进行分析，4组PCOS合并不孕症患者的不孕年限均为3～5年者最为常见。见表8。

表8 不同证型PCOS合并不孕症患者不孕年限分布

根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[7]，体质量指数(BMI)分为四个等级，即体重过低(BMI<18.5 kg/m2)、正常体重(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥24 kg/m2)。对每组PCOS患者体质量分数分布进行分析，四组患者的体重分布均以正常体重(18.5 kg/m2≤BMII<24 kg/m2)或超重(24 kg/m2≤BMII<28 kg/m2)多见。见表9。

表9 不同证型PCOS患者BMI分布

2.6 不同证型PCOS患者观察指标的相关性分析

对不同证型的4组PCOS患者与年龄、月经稀发、不孕症、超重及以上(BMI≥24 kg/m2)进行相关性分析，结果显示：肾虚血瘀证与不孕症呈正相关(P<0.05)，肾气不足证与年龄呈正相关(P<0.05)。见表10。

表10 不同证型PCOS患者观察指标的相关性分析

3 讨论

PCOS是以高雄激素性无排卵现象为主要表现的一种较为常见且复杂的疾病，发病年龄段遍布从青少年到育龄期妇女，发病率约为5%～12%，且有逐年上升的趋势[8]，中医尚无确切病名记载，根据其症状可归属于月经后期、不孕、闭经等范畴，目前PCOS尚缺乏较为规范的证候名称，给临床上PCOS患者的辨证论治带来一定困难。中医药治疗PCOS有着多途径、多靶点的优势，可有效促进卵泡的发育，促进排卵，提高子宫内膜容受性，调节机体脂质代谢，减轻胰岛素抵抗，从而改善月经稀发、不孕、肥胖等PCOS症状[9]。在2018年《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[2]中，首次将中医治疗写入PCOS患者的治疗方案中，这提示中医药治疗PCOS疗效显著，价格低廉，不良反应少，值得探索与推广，因此，针对PCOS患者的中医证候分型标准化实有必要。

作为构成证候的最小单元，朱教授认为证素是认识疾病本质的核心，提取证素是辨证过程中的关键，证素可分为病位类证素、病性类证素两大类，其中共包含53项[3]。中医病证证素的研究是目前研究的热点问题，中医证候要素研究广泛应用于多个学科诸多疾病的临床研究中，如高血压[10]、早期糖尿病[11]、原发性失眠[12]、慢性阻塞性肺疾病[13]、血管性认知障碍[14]等等。目前PCOS证素研究以文献研究为主。史梅莹[15]通过现代文献研究，分析PCOS中医证候及证候要素的分布特点，结果显示：肾、肝、脾为主要病位类证素；虚、痰湿、血瘀、气滞、阳虚为主要病性类证素；肾虚、痰湿、血瘀、肝郁和肾阳虚为主要证候类型。与文献研究相比，PCOS证素的临床研究相对较少。本研究通过对518例PCOS患者的横断面调查，揭示了其临床特征、中医证素及证候分布规律，为临床证候标准化研究提供参考，对于中医辨证施治具有指导意义。

本研究结果提示，不论是证素还是证候，出现频率最高的均为肾，或与肾相关。PCOS可归属于中医月经后期、不孕、闭经等范畴。肾藏精，主生殖，为天癸之源，冲任之本，气血之根，月经与肾气的盛衰直接相关。先天肾气不足或后天损伤肾气，使精不化血，冲任亏虚，可致PCOS；肾阳不足，命门火衰，冲任失于温煦，气化失司，水液代谢失常，水湿内生，寒湿阻滞冲任、胞宫，亦可致PCOS。同时，在本研究中，血瘀作为最常见的证素，既是病理产物也是致病因素。多种原因均可导致血瘀。肾气不足，无力推动血行，血行迟滞所形成血瘀在本研究中最为常见。此外，肾阳不足，气血失于温煦，经脉虚寒，冲任受损，血液凝滞，运行不畅，阻滞经络亦可致血瘀。肝主疏泄，只有肝气条达，血液才能运行流畅，肝气郁结，可导致气滞而血行不畅，发生血瘀；肝郁化火，灼伤津血，则血液凝滞，煎熬成块，运行不畅而成血瘀。脾虚生痰，痰湿阻络，使血液运行不畅而致血瘀。瘀血阻滞胞宫、胞脉、胞络，可致月经后期甚至闭经、崩漏、不孕症等。PCOS患者中，肾虚血瘀型患者较多，采用补肾活血法治疗PCOS可取得较好的治疗效果。丁永芬、洪岩等[16-17]通过补肾活血类中药治疗PCOS的临床观察，证实了补肾活血法对于PCOS疗效显著；张润之、何雅惠等[18-19]通过对PCOS患者行腹针联合补肾活血汤治疗，效果甚佳。本研究显示，肾虚血瘀证与不孕症呈正相关，其病机或为肾精不足，冲任空虚，胞脉失养，加之瘀阻胞宫，难以摄精成孕；肾气不足证与年龄呈正相关，其机理或为随着年龄的增长，后天失养或消耗过度，导致肾气不足，冲任失养而致。这一结论说明对于肾虚血瘀的PCOS患者应警惕其不孕症的发生，应给予其及时的辅助检查，尽早调经以促孕；对于年龄偏大的PCOS患者的治疗应首先考虑补益肾气。此外，本研究中合并不孕症的PCOS患者多伴有月经不调，正如《妇人秘科·种子章》记载：“女人无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候，而与之合，徒用力于无用之地，此调经为女人种子紧要也”。因此，治疗PCOS所致的不孕症应以调畅月经为种子大法。

综上，在本研究的518例PCOS患者中，最常见的临床特征为月经稀发；最常见的病位类证素主要为肾、肝、脾；病性类证素主要为血瘀、气虚、气滞、痰湿和阳虚；最常见的证候类型是肾虚血瘀型；肾虚血瘀型PCOS患者更易合并不孕症的发生，随着年龄的增长，PCOS证型易演变为肾气不足证。明确PCOS中医证素分布规律，以有限的证素统无限的证候类型，可以更精确快速地完成辨证，提高临床诊疗水平。本研究为PCOS临床辨证提供一定循证依据，同时为补肾活血法治疗PCOS的临床研究奠定基础。鉴于样本量和区域限制，今后仍需大样本、多地域、多中心的临床证素及证候研究验证PCOS的证素及证候规律，以期更好地指导临床。