麻醉术后访视系统的设计与应用*

——王 晴 张转运 张偌翠 申凯强 顾小萍 马正良 陈 雁

国家卫生健康委员会颁布的《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》[1]明确指出，麻醉专科护理服务应包括麻醉后随访及急性疼痛护理。麻醉术后访视是围手术期护理的重要环节之一，相比手术室护士，麻醉护士具有更完备的麻醉专业知识，能够提供更专业的术后护理指导，在持续提升麻醉医疗质量上更具优势[2-3]。目前，我国大多数医院术后访视采用人工术后随访记录单，存在实施方法不规范，随访内容单一等不足，术后访视质量难以得到保证[4]。在目前信息技术高速发展的大背景下，利用信息技术积极打造数字化、信息化医院，提高工作效率及管理精确性，已成为各级医院发展的重点方向。“健康中国2030战略”要求创新互联网健康医疗服务模式[5]。国家卫生健康委员会颁布的《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》指出，应采用信息化手段加强麻醉信息的收集、分析和反馈，持续提升麻醉医疗质量[6]。南京大学医学院附属鼓楼医院在原麻醉手术后患者访视流程基础上，设计了麻醉术后访视信息系统，使术后访视流程更加规范，访视内容更加标准，访视数据更加准确，为麻醉护理质量管理提供了数据支持。

1 系统设计

1.1 设计背景

原访视流程存在以下问题：(1)访视前准备时间长。访视前护士需要在手术麻醉系统下载术后患者信息，进行信息筛选，调整格式，过程繁琐,费时费力。(2)访视质量差。内容单一，无标准化流程，容易遗漏；人工记录,存在字迹不清、书写错误、书写不全面等问题；当日患者外出检查、转科等其他原因未访视的患者，需要重新抄录次日回访，增加了工作量且容易失访，导致整体访视率较低。(3)资料统计及储存困难。访视数据需要再次输入电脑统计，访视纸质资料大量堆积，占用存储空间。(4)访视质量管理效率低下。

1.2 开发环境

以数据交互平台为基础，将医院电子病历系统、手术麻醉系统、短信接口平台，进行整合对接、数据交互，实现信息实时更新。整体系统采用前后端完全分离模式(MVVM)，前端采用VUE+ELEMENTUI混编安卓应用程序，后端采用Web Api，C#语言编写，安卓应用程序采用华为CMR-W09系列平板搭载，PC端采用B/S架构展示系统。服务器操作系统为Windows Server2012，利用IIS(InterF)进行发布，数据库采用MYSQL。

1.3 设计过程

成立研究小组，成员共8人，包括麻醉科主任1名、护理部主任1名、麻醉医生两名、护士长1名、临床护士两名、软件工程师1名。小组成员通过头脑风暴、文献检索、专家咨询等方法，结合既往访视中存在的问题及现阶段临床需求梳理访视内容，并与工程师沟通，构建麻醉术后访视信息系统。

1.4 模块设置与功能

1.4.1 系统模块设置 系统登录账号管理，用于新增系统用户，包括用户的基本信息及联系方式，设置登录访问权限。

1.4.2 术后访视模块 (1)术后患者访视列表。此模块页眉栏包括日期、病区、住院号、查询4项，菜单栏包括访视状态、住院号、手术日期、姓名、性别、年龄、病区、床号、术者、麻醉医生、麻醉方法、操作等共12项。其中操作包含访视、查阅和编辑3项。护士通过该模块自动获取患者访视状态、患者一般信息、术中麻醉记录单、术前访视记录单及电子病历，完成第一轮身份核对，了解患者术前、术中情况，便于术后随访。(2)访视界面。此模块页眉栏包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、麻醉医生、麻醉助手、麻醉方法及手术名称等共9项，护士通过该模块自动获取患者信息，完成第二轮身份核对。菜单栏包括皮肤破损(6个条目)、恶心呕吐、头晕、头痛、咽痛(2个条目)、声音嘶哑(2个条目)、疼痛评估(嵌入数字评分疼痛评估量表，8个条目)、术中知晓、认知障碍、术后谵妄、发热、术后进食时间、术后排气时间、下床活动时间、呼吸功能(4个条目)、患者满意度及其他等共17项。护士依据菜单栏内容对患者术后情况进行评估并逐一点选，特殊情况可在“其他”项中填写，访视条目必填选项设置“*”，护士遗漏访视条目时，系统将自动提醒。底栏包括保存、返回、外出、出院、转入ICU、转入AICU、死亡等共7项，用于描述患者状态。

1.4.3 数据统计模块 (1)术后随访统计子模块。页眉栏包括日期、病区、住院号、导出共4项。菜单栏包括住院号、姓名、床号、访视条目等共21项。护士通过该模块获取患者访视结果，通过“短信”操作将访视结果发送给主管麻醉医生及护士长，完成访视信息反馈，通过“导出”操作获取访视数据。(2)术后随访质控统计子模块。页眉栏包括日期区间及查询，具体内容包括患者麻醉满意度、患者随访率、恶心呕吐率等。访视结果在系统中以饼状图、条形图等形式呈现，便于医护人员及时了解患者术后情况，采取相应措施，改善麻醉质量。

2 效果评价

2.1 系统应用

(1)访视人员选拔。访视人员资质为：在麻醉手术科定岗工作两年以上，熟悉麻醉护理各岗位职责[7]和工作流程，具有良好的沟通、表达及应变能力[8]，接受过术后访视工作培训并通过考核。(2)访视人员培训。由参与麻醉术后访视信息系统研发的护士及软件工程师进行授课培训，内容包括访视系统使用方法、系统各模块设置及功能介绍，运用平板访视中可能遇到的问题及解决方法。(3)对访视条目及评估量表进行标准化，保证访视结果同质性。(4)系统改进。研究小组每月召开质量控制会，由访视护士针对系统使用的便捷性、稳定性及功能性进行反馈，小组成员根据临床需求深入讨论系统需要优化的内容，由软件工程师完成。

2.2 效果评价

2.2.1 评价指标 该院于2020年2月正式运行麻醉术后访视系统。以2019年7月-9月为系统应用前(9 574例患者)，2020年7月-9月为系统应用后(9 973例患者)。评价指标为：(1)护士每日访视前准备时间。包括打印访视单时间及抄写前一日未访视患者信息时间。(2)访视质量。包括访视完成率，即实际随访患者数/术后应随访患者数；访视项目完整率，即访视条目全部完成并完整记录的患者数/访视完成总患者数；书写问题发生率，即字迹不清、书写错误及书写不全面发生率。

2.2.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料用频数、百分比描述，行χ2检验；计量资料用均数±标准差描述，行独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.2.3 应用效果 应用麻醉术后访视信息系统后，护士访视前准备时间从(27.52±3.40)min缩短至0 min。应用麻醉术后访视信息系统后，患者访视完成率提高，患者访视项目完整率提高，书写问题发生率下降。见表1。

表1 系统应用前后患者访视质量情况比较[例(%)]

3 讨论

3.1 节省了访视时间

护理信息化有利于护理工作开展和学科发展，通过护理信息化管理，能够有效减少护士护理文书书写时间，为患者提供安全、高效的医疗服务[9-10]。本系统实现了各系统数据的互联互通，患者信息可以从手术麻醉系统直接获取，操作简便，节省了以往打印随访记录单、查询病例及书写时间，使护士可以将更多的精力用于患者访视。本系统采用触屏点选，仅“其他”项目需要人工输入，访视中减少了人工记录，使护士可以将有限的时间用于与患者进行有效沟通[11]。

3.2 提升了访视质量

研究表明，结构化电子随访系统能够实现随访平台的标准化、系统化和同质化管理，提高护士和管理者的工作效率和随访质量[12]。麻醉术后访视系统将所有访视条目呈现于系统中，并将其标准化，系统设置提醒功能，护士完成所有必须访视条目才可点击保存，避免了访视条目遗漏，提高了访视项目完整率，确保了访视资料的全面性以及访视记录的完整性。传统人工访视无标准化流程，人工记录存在字迹不清、书写错误、书写不全面、未访视患者记录遗漏等问题。麻醉术后访视系统将以往的人工访视记录转化为规范化的信息化访视流程，护士通过系统点选或输入完成所有必填访视条目，方可点击保存，实现了术后访视流程的可追溯闭环管理，同时避免了因人工转抄错误或字迹不清而引发的隐患事件[11]，提高了访视质量。

3.3 提高了管理效率

护理质量持续改进是整个护理管理工作的核心，而采取有效质量控制措施是达到这一目标的重要手段[13]。信息系统的最大优点是对质量风险点实现前馈控制，并为质量持续改进提供决策依据[14]。传统麻醉术后访视数据需要手工录入，既费时费力，又存在录入错误问题，不便于质量管理。应用麻醉术后访视系统后，访视护士将每日随访问题及意见反馈通过短信向护士长及患者麻醉医生及时汇报，便于其及时掌握患者动态，并实施改进。此外，访视数据自动保存于系统，经过智能化处理与分析生成图表，可对麻醉、护理等多个环节质量监管提供数据支持，持续改进护理质量。护士长可通过麻醉术后访视系统随时查看访视护士信息、工作时间及工作量，实时跟踪管理，间接规范护士行为，保证访视质量。

3.4 不足与展望

应用麻醉术后访视系统取得了一定成效，但仍存在一些不足：(1)麻醉术后访视系统通过无线内网运行程序连接，由于医院各病区环境及布局的影响，可能存在网络不稳定或其他网络干扰，导致平板电脑运行速度慢或者死机等。对此，向信息科及时反馈，未来通过修改软件架构，实现离线模式，当网络断开时，数据保存到平板电脑，待网络连接时，自动将离线数据上传至服务器。(2)平板电脑系统在软件更新时，存在同步不及时的现象，需与工程师及时沟通，确保更新同步再开展访视工作。(3)访视信息界面仍需要不断优化、扩展，如根据临床患者需求嵌入各种访视量表。