精神卫生专科联盟实践与思考

——崔彦龙 李建峰 李佳勋 栗克清*

专科联盟是医疗联合体重要的组成形式之一，是由区域内具有专科资源优势的医疗机构以专科协作为纽带，形成补位发展的模式。近年来，各地按照国家相关文件要求，积极探索专科联盟组建形式，在肺病、血液透析、肿瘤等方面进行了大胆尝试，取得了较好的效果[1-3]。2017年6月，经卫生行政部门批准，河北省精神卫生中心(河北省第六人民医院)牵头组建了河北省精神卫生专科联盟，结合工作实际，在多个方面进行实践。

1 做法

河北省精神卫生专科联盟(以下简称联盟)成立后，制定了章程，明确了联盟组织管理与合作形式，提出主要工作内容包括建立专科联盟专家库推进医师多点执业,明确不同级别医院职能落实分级诊疗制度,强化合作搭建医疗与科研平台等。

1.1 联盟章程要点

联盟章程依据国家相关法律法规制订，明确联盟不具有法人资格，联盟各成员单位保持原有单位法人性质、行政建制、医院等级、功能定位、财政供给机制且职工身份不变。各成员单位坚持政府主导、主动自愿、责权利一致、分层合作的原则，以增强服务能力、规范医院管理为主要目标，提出核心层(托管形式)、紧密层(科室协作)、合作层(学术交流)三个层面的合作形式，明确了成员单位的权力和义务;同时细化了加入和退出联盟的程序，例如发生故意或重大过失给联盟利益和声誉造成重大损害的单位将取消联盟成员单位资格。

1.2 主要工作实践

1.2.1 管理输出，开展紧密型合作 按照双方自愿、合作共赢原则，牵头单位先后与3家成员单位签订紧密型合作协议，派出管理骨干和医疗团队，选拔管理人员担任对方执行院长，业务骨干轮流到合作单位担任科主任、首席专家、护士长等，将医院的管理理念、服务理念、质量理念引入合作单位，提升医疗服务同质化水平。

1.2.2 专科共建，填充县域空白 针对部分县域内综合医院未建立精神科门诊/病房的情况，牵头单位先后与5个县的5所综合医院、1所中医院签订合作协议，派驻医生到合作单位工作，除承担门诊任务外，还对住院患者提供会诊服务，保障基层患者在县域内首诊，危急重症患者及时转诊治疗。

1.2.3 岗位锻炼，促进双向交流 根据成员单位需求，牵头单位分别派出医疗、护理骨干到1所二级综合医院、3所二级精神专科医院、1所一级精神专科医院担任科主任、护士长等职务，帮助其规范诊疗行为，健全规章制度，完善操作规程，提升成员单位的医疗服务能力和管理水平。

1.2.4 教育培训，优化队伍机构 牵头单位凭借较丰富的优质医疗资源和区域影响力，积极承担政府指派的任务，通过举办专业技术人员进修班、骨干医师培训班、专科护士培训班、卫生专业技术人员岗前培训班、管理干部培训班、精神科医师转岗培训班等，对符合条件的人员进行系统培训，逐步优化全省精神卫生人才队伍结构。

2 效果

2.1 工作成效

2.1.1 医院功能定位逐步清晰 在精神科实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式，首先要解决功能定位这个难题[4]。通过紧密型合作、专科共建、系统培训等活动，合作单位的诊疗能力和规范化水平大大提高，门诊量和床位使用率逐年提升(表1)。同时，牵头单位也通过岗位锻炼等形式，培养了一批优秀的管理干部和业务骨干，医院的知名度和影响力不断提升，在门诊量和住院量持续增长的情况下，住院病种结构也在发生变化(表2)，如抑郁发作、混合型焦虑障碍、器质性精神病等治疗难度大的疾病所占比重逐步增加。

表1 牵头单位与3所紧密型合作单位工作负荷统计

表2 牵头单位住院重点病种

2.1.2 人才队伍结构逐步优化 据统计，2017-2019年间，通过举办各类培训班，牵头单位共接受进修学习人员434人，其中69人为基层医疗机构技术骨干(担任院长、科主任、护士长等职务)。内蒙古自治区、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区、黑龙江省、山西省、甘肃省等6个省(自治区)的7家医疗机构也加入专科联盟，每年组织学术交流活动，带动区域精神卫生发展。在精神卫生专科联盟内推广精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍等5种疾病临床路径,规范诊疗行为。同时，按照“受援单位经济负担不增，派驻人员待遇不降”的原则，牵头单位、成员单位、派驻人员达成一致，由牵头单位承担派驻人员基本工资、基础绩效及其他国家规定的基本福利待遇；合作单位依据派驻人员的职称、工作能力、工作经验等协定奖励性绩效标准并承担相应费用，3年来先后派出9名业务骨干担任合作医院执行院长、科主任、护士长等职务，常年向7所医疗机构派驻医务人员，提高当地精神卫生和心理健康服务能力。

2.2 专科联盟建设存在问题分析

尽管牵头单位在基层帮扶、辐射带动、能力提升、效率提高等方面取得一些成绩，但是对照《医联体综合绩效考核指标体系(医联体)》仍有许多不足。

2.2.1 同质化水平不高 牵头单位将内部管理制度、考核标准、操作规程等质量管理体系文件与成员单位分享，但由于各单位在人力资源、基础设施、服务群体等方面存在较大差异，且缺乏一致性较高的监督指导队伍。即使在紧密型合作的单位中，尽管双方协议中提出人、财、物统一管理和医疗质量同质化的合作目标，但由于不同隶属关系，目前也仅仅在优质人才资源共享和管理同质化方面取得一些成绩，同质化管理水平虽有提高，但与设想的结果仍有不小差距。

2.2.2 连续性服务不畅 《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)》提出，精神卫生医疗机构负责“及时向上级精神卫生医疗机构转诊疑难重症和病情不稳定患者”，但并未明确疑难重症的定义和范围。与躯体疾病相比，精神科疾病检查和治疗手段相对较少，主要依靠医务人员的专业知识和工作经验开展执业活动，对医疗设备和场所等硬件设施的依赖程度相对较低，加之精神障碍患者住院治疗时间长且多为封闭管理，家属对医疗服务的具体内容和过程不甚了解，导致其对医疗服务水平感受不明显，不易区分不同等级医疗机构的职能和诊治范围。此外，受经济利益驱动，普遍认为双向转诊会影响经济利益分配，加之受医保支付方式、患者观念等因素影响，尚无法形成顺畅的双向转诊机制。

2.2.3 信息化建设滞后 由于精神并专科医院普遍经济效益不佳，各医院信息化建设缓慢，若想建设统一的信息化平台，还需要政府给予大力支持。

2.2.4 资源流动少 河北省医疗卫生资源配置存在着地理不公平现象,这一问题在精神卫生领域更为突出，因此在精神卫生领域推进医师多点执业更具现实意义。我们曾尝试建立河北省精神卫生专科联盟多点执业医师资源库，制定了实施细则，明确了医师在多点执业过程中意外发生医疗损害或者纠纷的责任等等，以求推进医师在联盟内自由执业。但与其他地方相似，医师对开展多点执业普遍顾虑较多，而且各单位(尤其是社会力量办医)担心多点执业会造成人才流失，导致推行阻力较大。

2.2.5 可持续发展面临挑战 精神卫生专科联盟的实践，多为松散型合作模式，合作协议约束性不强，没有实现真正意义上的“医联体内行政管理、医疗业务、公共卫生服务、后勤服务、信息系统统一管理”，管理和利益共享的机制尚未形成。同时，由于河北省精神科高端人才匮乏，卫生专业技术人员重临床、轻科研的现象比较突出，影响科研合作的积极性。

3 建议

专科联盟与城市医疗集团、县域医共体等医联体形式相比，存在区域跨度大、专业性强等特点，仍需要不断探索以求更好发展。针对联盟实践中的经验和不足，提出如下建议：

3.1 完善政策保障

依据公立医院章程范本[5]，“与相关医疗机构组成医联体或医共体”等重大发展权归举办主体所有。精神卫生医疗机构包括专科医院、综合医院精神科(心理科)、精神卫生诊所等，各机构的举办主体(如卫生健康、民政、司法、高校等)不尽相同，在一定程度上也会影响医疗机构间合作的积极性。受医保政策和财政保障影响，联盟内不同等级、不同行政区域医院的医保报销水平和政策存在差异，影响双向转诊顺利进行。目前，政府对公立精神卫生医疗机构的补偿主要以经常性预算拨款和专项经费为主，对社会力量举办的精神卫生医疗机构则是通过提供与公立医疗机构无差别的基本医疗保险支付政策和减免税收来补偿。然而，面对精神卫生服务网络不健全的现实，政府应当继续加大投入力度，落实《中华人民共和国精神卫生法》提出的“将精神卫生工作经费列入本级财政预算”的要求，明确筹资渠道、筹资标准、投入标准。另外，社会力量举办的专科医院在数量上占优势的情况下，公立医院与社会力量办医开展合作将是必然选择。这就要求各机构提高法治观念，在签订协议时要明确合作费用收取原则、医院补偿机制、员工权益保障机制、监督机制等问题，降低风险隐患[6]。

3.2 适度支持优质医疗资源增容

河北省精神卫生资源匮乏，截至2020年10月末，全省共有精神科执业(助力)医师2 239名(2019年常驻人口7591.97万人)，尚未达到国家“十三五”精神卫生工作规划[7]提出的“东部地区每10万人口精神科执业(助理)医师数量不低于3.8名”的目标。开展紧密型合作和专科共建需要牵头单位输出大量优质人才。河北省精神卫生中心作为三级甲等精神病专科医院，其体量规模明显小于区域内同级同等同类的专科医院，人才储备量与基层医院帮扶需求存在巨大缺口。因此，在精神专科领域开展专科联盟建设，需要牵头单位适当扩大体量规模，做到先增容再扩容，从而带动区域协同均衡发展。完善联盟内部合作机制，组建联盟医疗质量信息管理中心，打通各机构间信息网络孤岛，推动医疗质量数据的实时提取和监测；强化业务人员技能培训，建立专业能力评价体系和医疗质量评价标准，促进医疗资源良性流动，最终实现同质化管理。

3.3 探索建立绩效考核体系

各地在探索医联体建设过程中，越来越重视绩效考核这一指挥棒的作用。例如华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院从宏观、中观、微观3个层面提炼29个指标为紧密型医联体的绩效评价提供建议[8]；深圳罗湖区政府围绕健康绩效、运行绩效、管理绩效对罗湖医院集团等进行考核[9]；安徽省县域医共体依据考核绩效结果将医保基金结余部分按比例分配以激励医共体内各医疗机构[10]，这些探索都取得了良好的效果。对于专科联盟这种特殊形式，无论是松散型还是紧密型，都有可能存在潜在的利益冲突[11]，需要建立一套既能激励优质医疗资源下沉，又能保障急危重症患者得到有效治疗的绩效考核体系进行保障，并逐步明确各级各类精神卫生医疗机构的职责。如专科医院重点承担精神科急危重症诊治，综合医院精神科重点承担合并躯体疾病精神障碍患者的诊治，基层或一级专科医院重点承担社区康复和托养等任务，构建“病重治疗进医院、康复管理回社区”的服务模式。