某市各级医院麻醉质控指标落实现状与对策*

——杨占宏 马卫兰 李 嫣 孙万明 谭 宁 张晓娟 马佳羽

加强医疗质量管理与控制，保证医疗质量和安全是医疗管理的核心，而质量控制指标是开展质量管理工作的重要工具[1-3]。吴忠市地域覆盖范围广，人口数量超过130万，年手术麻醉量近3万例，但区域内医院数量较少[4]，三级医院仅1家，医疗技术水平及麻醉质控指标落实参差不齐，麻醉质控指标管理水平不一，使市卫生健康委员会及市麻醉质量控制中心难以真实了解麻醉质量控制工作基线水平及开展情况。为了解吴忠市各级医院麻醉质量控制现状，市麻醉质量控制中心以问卷调查结合实地调研形式,对各级医院展开了调查。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

调查数据来源于吴忠市15所医院，包括1所三级公立医院、10所二级公立医院、4所二级民营医院。通过分析2019年1月-12月各家医院麻醉质控指标，评估吴忠市麻醉质控现状及存在问题。

1.2 调查内容及方法

以问卷调查结合实地调研形式，了解各级医院麻醉学科建设、人员配置要求及17项麻醉质量控制指标落实情况。问卷调查由具有麻醉科工作经验≥3 a且经过培训的市麻醉质控中心人员携带调查表分批分次到各医院麻醉科进行，调查表内容包括设备、人员、17项麻醉质控指标执行情况、有无手麻系统、有无不良事件上报等。实地调研由市麻醉质控中心人员分次到各医院实地调查。

1.3 统计学处理

所有数据采用Epidata 3.1软件双人录入，均为计数资料，采用例数或百分比表示。如，年麻醉总例次数及人均年麻醉例次数等采用例数表示，ASA(American Society of Anesthesiologists,美国麻醉医师协会)分级患者所占比例、麻醉方式所占比例等采用百分比表示。

2 结果

2.1 麻醉科业务单元设置情况

15所医院均设置麻醉科；1所三级公立医院设置麻醉后恢复室(Postanesthesia Care Unit, PACU)、麻醉门诊、疼痛门诊、疼痛病房、重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)；2所二级公立医院设置PACU、ICU；1所二级公立医院设置疼痛门诊；所有二级民营医院均无PACU、麻醉门诊、疼痛门诊、疼痛病房、ICU。

2.2 麻醉科人员配置情况

15所医院中，三级公立医院麻醉科医师与手术科室医师比例为1:5，麻醉医师与麻醉护士比例为4.5:1；二级公立医院麻醉科医师与手术科室医师比例为1:6，麻醉医师与麻醉护士比例为10:1；二级民营医院麻醉科医师与手术科室医师比例为1:7，无麻醉护士。

2.3 17项麻醉质控指标执行情况

(1)麻醉科固定在岗医师人数、年麻醉总例次数及人均年麻醉例次数。各级医院麻醉科固定在岗医师人数见图1，年麻醉总例次数见图2，人均年麻醉例次数见图3。

图1 各级医院麻醉科固定在岗医师人数分布

图2 各级医院麻醉科年麻醉总例次数分布

图3 各级医院麻醉科人均年麻醉例次数分布

(2)麻醉科危重患者比例。根据ASA分级，ASA分级Ⅲ级～Ⅴ级定义为危重患者。三级公立医院ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者所占比例分别为54.6%、37.9%、5.6%、1.8%、0.1%，二级公立医院ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为48.0%、48.1%、3.8%、0.1%，二级民营医院ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为49.0%、44.6%、4.4%、2.0%。所有医院ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级患者比例较大，危重患者比例较小，二级医院无ASA分级Ⅴ级患者。

(3)急诊非择期麻醉比例。三级公立医院急诊手术麻醉患者所占比例为39.1%，二级公立医院急诊手术麻醉患者所占比例为33.7%，二级民营医院急诊手术麻醉患者所占比例为20.2%，医院等级越高，急诊手术麻醉患者比例越高。

(4)各类麻醉方式比例。三级公立医院前三位麻醉方式是插管全麻、椎管内麻醉和非插管全麻，二级公立医院前三位麻醉方式是椎管内麻醉、非插管全麻和插管全麻，二级民营医院前三位麻醉方式是其他麻醉、椎管内麻醉、插管全麻。随着医院级别提高，椎管内麻醉比例逐渐下降，插管全麻比例逐渐升高。二级民营医院其他麻醉方式比例高于椎管内麻醉及插管全麻，与全麻插管设备短缺及以舒适化治疗为主等有关。麻醉方式比例分布见图4。

图4 各级医院麻醉方式比例分布

(5)术中自体血输注率。自体血应用是反映医疗机构医疗质量的重要结构指标之一。2019年吴忠市三级公立医院仅有1例患者行自体血输注，二级医院无自体血输注患者。自体血输注率低与各级医院无自体血回输装置有关。三级医院有1套自体血回输装置，归输血科管理；所有二级医院无自体血回输装置。

(6)麻醉开始后手术取消率、非计划二次插管率、PACU转出延迟率、入PACU低体温率。所有医院均未发生麻醉开始后取消手术；非计划二次插管率、PACU转出延迟率、入PACU低体温率三级医院高于二级医院(表1)，这与二级医院全麻设备短缺、气管插管全麻患者所占比例少以及80%的二级公立医院无PACU、所有二级民营医院无PACU有关。

表1 各级医院过程指标

(7)麻醉后新发生昏迷发生率、麻醉后24 h内患者心搏骤停率、麻醉后24h内患者死亡率、中心静脉穿刺严重并发症发生率、椎管内麻醉后严重神经系统并发症发生率、全麻后声音嘶哑发生率、严重过敏反应、非计划转入ICU率。各级医院均未发生麻醉后新发生昏迷发生率、麻醉后24 h内患者心搏骤停率、麻醉后24h内患者死亡率、中心静脉穿刺严重并发症发生率；严重过敏反应各级医院发生率一致；椎管内麻醉后严重神经系统并发症发生率二级医院高于三级医院；全麻后声音嘶哑发生率、非计划转入ICU率三级医院高于二级医院，这与二级医院全麻插管比例少及80%的二级公立医院与所有二级民营医院无ICU有关。各级医院结局指标见表2。

表2 各级医院结局指标

2.4 需加强建设的重点项目

PACU、ICU、呼吸末二氧化碳监测仪及微量泵为二级医院急需加强建设的重点项目，麻醉医师及麻醉护士、自体血回输装置为所有医院急需加强建设的重点项目。见表3。

表3 急需加强建设的重点项目

3 讨论

麻醉学是临床医学的重要组成部分，麻醉科是体现医疗机构综合能力的重要临床专科，麻醉诊疗过程通常具有麻醉工作压力大、风险高、容错性低等特点[5]。为实现麻醉质量持续改进，确保围术期患者安全，提高麻醉医疗质量，吴忠市于2019年12月成立临床麻醉质量控制中心，旨在规范麻醉质量控制指标管理，促进麻醉质量控制工作开展，提高医疗质量，保证医疗安全。

本研究调研了吴忠市15所医院，结果显示，二级医院学科建设不完善，80%的二级公立医院及所有二级民营医院未设置PACU及ICU。这与周期[6]等统计海南省二级医院2012年已开展ICU及PACU业务，张建锋[7]等报道南通市20家(87%)二级医院设有PACU的结论存在较大差距。与相对落后的科室设置对应的是麻醉医护人员配置不够，麻醉医师工作负荷较重，且医院级别越高麻醉医师工作负荷越重，这与马爽等[8]调查结果一致。《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》(国卫办医函〔2019〕884号)指出，三级医院麻醉科医师与手术科室医师比例逐步达到1:3，二级医院麻醉科医师与手术科室医师比例不低于1:5，麻醉医师与麻醉护士比例不低于1:0.5。吴忠市三级医院麻醉科医师与手术科室医师比例为1：5，二级医院麻醉科医师与手术室医师比例为1：6～7，远低于文件要求。总体分析17项麻醉质量控制指标：二级医院全麻后声音嘶哑发生率低于三级医院，椎管内麻醉后严重神经系统并发症发生率高于三级医院，二级民营医院其他麻醉方式排第一，提示二级医院全麻设备短缺。2019年吴忠市三级医院仅1例患者行自体血输注。2013年安徽省麻醉质控工作会议[9]明确提出“科学安全输血与血液保护”任务，要求三级医院和有条件的二级医院配置血液回收机，2015年安徽省30所三级医院自体血输注例数为2 650例；2018年国家卫生健康委员会在全国范围内开展调查，二级公立医院自体血输注率为19.5%，二级民营医院为24.9%[10]，明显高于吴忠市自体血输注率。吴忠市1所三级医院有1套自体血回输装置并归输血科管理，即所有医院麻醉科均无自体血回输装置。

基于调查结果反映的问题，提出整改措施如下：(1)向各级医院领导及上级质控中心及时反馈存在问题，如学科建设不完善、麻醉人员匮乏、设备短缺等，提高领导重视度，加强二级医院学科建设，完善各级医院人员、设备配置，并定期检查督导。(2)市麻醉质控中心建立统一的麻醉质控数据库模板，要求所有医院完善麻醉质控数据库，每月开展质控培训及质控会议，引入PDCA循环，提高麻醉质量。(3)市麻醉质控中心每季度以问卷调查或实地调研形式，检查、督导各级医院麻醉质控工作开展情况，并将检查结果反馈给上级质控中心。(4)市麻醉质控中心每年举办两次质控会议，增强麻醉医护人员麻醉质控意识，使各级医院麻醉医师从关注麻醉质控转向高度重视麻醉质控，并向成熟的省级麻醉质量控制中心学习相关工作经验，完善麻醉质量控制标准及流程。

本研究的不足在于，仅从学科建设、人员配置及17项麻醉质量控制指标分析吴忠市各级医院麻醉质量控制现状，未能科学及系统地评价麻醉科麻醉质量控制水平。麻醉质量评估指标较多，如麻醉医护人员人力资源管理现状、不同级别医院麻醉管理制度及实施情况、患者满意度调查等。因此，应进一步研究增加评估指标，必要时推动动态采集质控指标，针对性开展各级医院麻醉科质量控制工作。