“互联网+护理服务”平台的构建与实践

——谭佳丽 谭超丽 邹 芳*

2019年2月12日，国家卫生健康委员会办公厅发布的《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》指出，在全国6个省市进行试点，鼓励借助互联网新技术，探索由护士主导的新型护理服务模式[1-2]。“互联网+护理服务”是指医疗机构依托互联网等信息技术，使本机构注册护士通过“线上申请、线下服务”的模式为出院患者或患病且行动不便的特殊人群提供护理服务[3-8]。为解决患者离院后居家护理问题，西安市第一医院在原有微信公众平台基础上开发了“互联网+护理服务”平台,探索新的院外护理服务模式。

1 “互联网+护理服务”平台构建

1.1 平台总体架构

平台采用B/S(Browser/Server)架构，与医院信息系统(Hospital Information System ，HIS)互联互通，分为接入层、业务层、数据层，通过固定端口访问和消息集成推送相结合的方式，实现内外网实时数据共享和业务流程整合，并于2020年12月与互联网医疗省监管平台对接。平台拓扑结构见图1。

图1 “互联网+护理服务”平台拓扑结构图

1.2 平台功能

1.2.1 患者应用端 采用微信公众平台嵌入小程序实现。功能模块分为：(1)患者注册。患者首次进入公众号平台需填写姓名、身份证、联系方式等信息完成注册，系统根据身份证信息自动关联既往就诊病历。(2)护理咨询。分为电话咨询和图文咨询，患者根据个人紧急程度选择咨询方式，咨询内容仅护患双方可见。患者通过该模块选择咨询护士，填写主诉，发起咨询，并可查看护士回复。(3)院外安心护理。主要实现患者院外安心护理申请、护理费用支付。护理项目包括鼻饲、胃管置入、导尿、PICC、注射、产后护理、婴儿护理、健康指导、灌肠、吸痰、膀胱冲洗、标本采集、皮肤护理、雾化吸入、慢病健康指导、胃肠造瘘管护理、物理降温等17项。护理费用采用“基本上门服务费+项目费+材料费”模式，其中项目费和材料费与医院线下收费标准一致，直接调取HIS价表信息，基本上门服务费参照物价收费标准在HIS内维护。患者进入首页填写主诉，选择护理项目提交预约申请，审核结果、护士上门服务出发与到达时间均会以短信形式自动发送至患者。(4)患者查询。患者可随时查询既往个人订单、病例、科普知识等。

1.2.2 护理服务端 应用APP实现。功能模块分为：(1)账号注册。护理部考核合格的护士通过手机注册，上传护士资格证、联系方式、身份证等信息提交护理部审核。(2)个人设置。护士通过该模块完成个人头像、专长、简介、在线工作时间等个性化设置。(3)护理咨询。根据患者咨询的不同方式给护士发送短信，护士收到短信提醒后，查看患者既往病历，并以“图片+文字+语音”的形式或通过电话回复患者。(4)院外安心护理(图2)。①护理订单转移和处理：领取护理部审核通过的订单，如因突发情况无法完成订单可转移给其他护士，确认订单后领取护理项目相关物料。②上门确认：准备出发后点“确认”，开始记录位置轨迹信息。③位置“签到”：护士到达患者处点“签到”。④记录单填写：针对不同的护理项目，系统设置专门的评估单及记录单，护士在线完成患者评估单、记录单填写。⑤一键报警：护士如遇困难按“一键报警”，平台会收到信息并自动拨打110。⑥附加费用发送：上门护理服务过程中产生的附加费用，平台可直接调用HIS价表费用，线上发送给患者。(5)患者管理。显示护士重点关注的患者列表，支持查询患者健康档案信息(就诊记录和检查检验)。(6)护理讲堂。护士发布科普资源，分为已发布和草稿标签，支持对资源进行禁用和启用处理。(7)订单管理。显示护士所有订单，可按照图文咨询、电话咨询、院外安心护理等筛选。

图2 院外安心护理业务流程图

1.2.3 随访模块 (1)满意度评价[9]。线上或院外安心护理服务结束后，护士通过平台给患者发送综合满意度评价短信，采用五星评级，满意5星，不满意0星。患者也可留言进行评价。(2)解决问题。0星患者会在统计报表内标红提示，由专职人员电话回访，帮助患者解决问题，并在系统内记录回访结果。

1.2.4 管理模块 由护理部派专人管理，分为：(1)护士资格审查考核。主要完成护士资格证及护士系统内权限的审核分配。(2)护理服务项目维护。从HIS内提取、查看院外安心护理服务项目。(3)订单审核指派。实现院外安心护理订单的审核及指派。(4)耗材管理。调用HIS耗材，完成在线支付。(5)位置轨迹查询。实时查询提供院外安心护理服务护士的位置。(6)报警信息提示。护士按“一键报警”后，平台将自动向护理部专职人员拨打电话。(7)业务数据统计。根据业务需要对平台大数据进行统计分析。

2 平台应用及效果

2.1 应用过程

“互联网+护理服务”平台由护理部主导运营管理，信息科提供技术支持，各科护士长结合科室实际自行推广。 平台实现了“线上+线下”相结合的护理服务模式。该模式以线下护理为主，线上护理为补充。

2.1.1 制定制度与流程 制定医疗风险防范制度、护理质量与安全管理制度、上门护理服务流程。

2.1.2 选拔与培训护士 线上咨询护士选拔标准为各科室主管护师及以上职称且有5年以上工作经验。在开展线上咨询服务前护士需接受平台应用及问题回答技巧培训。院外安心护理服务护士选拔标准为主管护师及以上职称且有10年以上工作经验，上岗前需参加院外安心护理服务项目的专项培训和实战演练，考核合格后持证上岗[10]。

2.1.3 平台推广 对来院就诊的门诊及住院患者在离院前推荐“互联网+护理服务”平台公众号，并告知患者平台具有线上咨询和线下护理服务申请功能，同时在官方网站公布平台公众号关注方式。

2.1.4 风险防范 (1)平台采取实名制注册，并且根据身份证信息等在内网调用接口核对患者身份，同时调取既往病历，对未在该院就诊的患者仅提供护理指导和咨询。(2)护理部严格审核申请院外上门护理服务患者的真实性，评估院外护理可行性。(3)要求护士对患者进行追踪。(4)护士随身携带医疗垃圾桶或垃圾袋，将院外安心护理产生的医疗废物带回医院集中处理。

2.1.5 护理质量评价 为保证线上护理服务质量，平台在应用过程中分别从以下3方面进行评价。一是患者端设置患者满意度评价短信，二是护理部对线上护理服务质量定期进行考核评价，三是质控部对线上护理服务质量进行随机质控。

2.2 应用效果

2020年5月-12月，平台线上咨询服务注册护士共74人，完成线上咨询954人次，开设院外安心护理服务32项，完成院外安心护理服务97次；公众号关注量增加近3.3万人次。

2.2.1 患者咨询量 平台应用后，患者咨询数量增加。其中，2020年8月，患者咨询数量最多，大部分来自眼科，主要原因为：8月份为眼科就诊高峰期。见图3。

图3 “互联网+护理服务”平台线上咨询人数

2.2.2 护理资源利用率 2020年5月-12月，眼科、心血管病科、老年病科、儿科、外科等5个科室应用了“互联网+护理服务”平台。护理资源利用率=5个科室平台注册护士在线咨询总时长÷所有护士平台应用时间段内工作总时长×100%。结果显示，平台所有注册护士在线咨询总时长为423 360 h，而5个科室共有241名护士，平台共应用245 d，护士每天工作时间经集体讨论后按24 h计算，可得工作总时长为1 417 080 h，代入公式计算得出，护理资源利用率提高约30%。

2.2.3 患者满意度 平台数据显示，4星评价患者数为两人，其他均为5星好评。由此可见，患者对平台的满意度较高。

3 讨论

3.1 平台特色及优势

(1)病历实时共享。平台实现了医院内外网信息系统的互联互通，实现了线上护理服务平台与线下院内HIS、影像归档和通信系统、实验室信息系统、电子病历系统等的互联互通，线上线下病历可实时共享，护士可实时查看患者院内既往检查检验结果及病历记录，为护理服务提供参考。

(2)实现护理服务闭环。在院前，患者可进行线上咨询，护士指导患者是否需要来院就诊，需来院就诊者护士会提前做好准备；在院中，护士为患者提供专业护理服务；在院后，居家护理遇到问题时仍可线上咨询护士，线上无法解决且不方便来院的患者可申请上门护理服务。这使院前、院中、院后护理服务形成闭环。

(3)节省护理人力资源。既往门诊部老年病科、心血管病科、儿科等虽仅有少数患者咨询，但仍需设立专人岗位，这造成了人力资源浪费。平台应用4个月后，多数科室取消了门诊前台咨询岗位，全部转为线上咨询，护士利用业余时间便可解答患者问题，打破了时间和空间限制，节省了线下护理人力资源。

3.2 遇到的问题及解决方案

(1)网络安全。平台实现了外网与医院内网的互联互通，这对网络安全提出了较高要求[11]。对此，在原有网络基础上增加了前置服务器、防火墙、网闸、防毒墙、IPS、上网行为管理、漏洞扫描、升级网络版杀毒软件,在接口访问时尽量做到单向访问，限制访问端口，并针对性引入了APUSIC安全中间件。

(2)上门服务护士安全。随着院外护理服务需求增加，上门服务护士的个人安全问题突出[12-13]。对此，采取了三项措施：一是调整上门服务护士人员配比，由原来的1名护士调整为两名以上；二是在“互联网+护理服务”平台中增设实时安全追踪、位置签到等功能；三是优先服务住院患者，对于门诊患者系统会提示其上传既往外院住院病历，护理部严格审核并通过电话与科室及时了解患者情况，评估上门服务的可行性，保证患者信息真实可靠，确保护士安全。

(3)线上护理质控。平台开始应用时，护理部采取线上提交护理记录、评估单等方式进行护理质控，但效果欠佳。对此，护理部调用医院HIS质控系统，并由质控科抽取病历进行人工质控。

(4)护理咨询模式设定。护理线上咨询初期，存在咨询回复不及时、夜间咨询影响护士休息的现象。对此，在平台内增加了护理在线工作时间设定功能，护士可以自行设置咨询时间段。此外，在平台内增加了抢单功能，患者可以选择特定护士咨询。当患者不限定咨询护士时，平台会将订单推送给虚拟护士，在线护士可自行抢单。

3.3 平台持续改进

第一，平台推送的患者服务满意度评价内容单一，缺乏具体的评价维度与条目，下一步将逐渐完善满意度评价问卷，以及时改进并提升服务质量。第二，目前，国家尚无明确的“互联网+护理服务”法律法规[14-15]，院外安心护理服务过程中发生的风险或纠纷难以明确相关责任[16]，未来将为护士投保，以保障护士权利。第三，院外上门服务护士出行均需自行安排，后期将考虑增设固定专车接送。第四，护士在填写院外安心护理服务患者病历时，仅在提交时才会提示填写不正确内容，后期计划研发一套实时病历质控系统，在每一项内容填写完成时便可及时发现问题，并提醒护士。