分段减张+环形皮瓣转移术在肛周环形病损中的应用效果观察

吴揭，黄斌△，程乔，陈继贵

1 松滋市中医院肛肠外科 湖北松滋 434200

2 武汉市第八医院肛肠外科 湖北武汉 430010

在肛周疾病中，肛周Paget’s病、肛周Bowen病及肛周巨大尖锐湿疣（giant condyloma acumina⁃tum，GCA）等往往形成环形皮损，需完整甚至扩大切除病灶，针对病灶切除后留下的范围较大的皮肤缺损，临床上大多采取中厚皮片、滑动皮瓣或是旋转皮瓣植皮[1-3]，但术后皮瓣坏死、皮瓣裂开、肛门狭窄、肛门功能受损等并发症屡见不鲜。2015年1月至2020年12月，武汉市第八医院及松滋市中医院对13例肛周环形病损患者采用术者自创的分段减张+环形皮瓣转移术式，并由同一术者施行手术，术后实行同质化管理，在实现皮瓣存活、预防肛门狭窄及保护肛门功能等方面取得较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2020年12月武汉市第八医院肛肠外科和松滋市中医院肛肠外科收治的13例肛周环形病损患者的临床资料，其中男性10例、女性3例，年龄57～76岁，肛周Paget’s病2例、肛周Bowen病1例、GCA 10例。术前经病理活检确诊，且均有不同程度的肛门狭窄及肛门漏气漏液。患者在术前签署治疗知情同意书。

1.2 手术方法

术前行肠道准备、备皮、导尿，按术前皮瓣设计作手术切口标记（图1A）。患者取折刀位，常规消毒、铺巾后，以条形纱块塞入肛内作为标记物，以纱块覆盖病灶（对于肛周Paget’s病和肛周Bowen病患者，覆盖范围需超过肉眼可见病灶边缘2 cm，对于GCA患者，覆盖范围需超过肉眼可见病灶边缘1 cm），于纱块周围行“降落伞”式缝合牵引，于纱块周围环形切开皮肤后向肛内方向完整（或扩大）切除病灶，将肛管断端与周围组织行间断缝合后仍以“降落伞”式牵引（图1B），避免肛管断端向内收缩影响后续操作。在皮肤缺损外周按手术标记切除一个菱形皮瓣，并在皮肤缺损外周留下一个孤立的、活动度大的、内圆外方的环形皮瓣（图1C），通过这个环形皮瓣对内连接肛管断端，对外连接臀部皮肤，分段减张。

图1 分段减张+环形皮瓣转移术

环形皮瓣内侧缘操作：于环形皮瓣内侧缘上下两个部分做“V—Y”成形，缩小内侧缘周径至与肛管断端周径大小一致，与肛管断端吻合，重建肛门（图1D）。

环形皮瓣外侧缘操作：充分游离臀部皮肤切缘至可完全无张力连接环形皮瓣外侧缘，于臀部皮肤切缘上下左右四个象限作“V—Y”成形（图1E），缩小周径至与环形皮瓣外侧缘周径一致，行皮瓣缝合（图1F）。肛内放置肛管，包扎、固定，术毕。

1.3 术后处理

术后3 d禁食、控制排粪，严格卧床1周，术后3周拆线。

1.4 数据描述

计数资料采用（n）表示。

2 结果

1例GCA患者未遵医嘱，提前下床活动，术后出现皮瓣部分裂开，未行二期缝合，持续伤口换药后伤口愈合（图2），其余12例患者的创面均一期愈合（图3）。有2例患者出现肛门轻度线性狭窄，经扩肛治疗后恢复正常。术后3、6个月对13例患者按Kirwan分级[4]进行肛门功能评价，术后6个月Kirwan Ⅰ级8例，无Kirwan Ⅳ级、Ⅴ级病例（表1）。术后随访6个月，未见复发。

图2 术后皮瓣裂开后换药至伤口愈合

图3 术后创面一期愈合

表1 术后肛门功能情况n

3 讨论

肛周Paget’s病、肛周Bowen病及GCA等肛周疾病在切除病灶后往往留下范围较大的皮肤缺损，面对大范围的皮损，我们首先需要考虑的问题是如何将转移皮瓣的张力降到最低，保证充足的血运使皮瓣顺利存活，其次是术后肛门狭窄的预防和肛门功能的保护。中厚皮片、滑动皮瓣或旋转皮瓣植皮是临床中较为常用的术式，如臀大肌旋转皮瓣重建术。虽然臀大肌肌皮瓣血供丰富，移植简便易行，但往往由于术中植皮有张力、覆盖不充分或留有死腔等因素，术后出现皮瓣坏死、皮瓣裂开、肛门狭窄、肛门功能受损及行走障碍等情况并不少见[5]。分段减张+环形皮瓣转移术的总体思路是在皮肤缺损外周切除一个菱形皮瓣，并在缺损外周留下一个孤立的环形皮瓣，作内外两层“V—Y”成形，对内行环形皮瓣推移连接肛管断端，对外连接充分游离的臀部皮肤切缘，以达到分段减张的目的。

环形皮瓣外侧缘为菱形，内侧缘为圆形。内侧缘上下两个部分作“V—Y”成形后仍是圆形，且与肛管断端周径大小一致。操作时需注意保护环形皮瓣皮下组织完整直至肌层，以保证充足血运。术中不宜过度牵拉、压榨，皮瓣内侧缘切缘应光整，做到与肛管断端吻合时贴合完整。吻合时皮瓣端针间距需大于肛管断端针间距，最大程度恢复肛门原有形态，保证肛门重建后皮肤有舒张的余地，从而更有效预防肛门狭窄。

环形皮瓣外侧缘与臀部皮肤切缘缝合前，需充分游离臀部皮肤切缘，直至可完全无张力连接环形皮瓣外侧缘，游离时应注意留下一定量的脂肪组织，防止臀部皮肤切缘游离后皮下组织过少而影响血运。将臀部皮肤切缘上下左右四个象限做“V—Y”成形缩小周径后，形成一个与环形皮瓣周径大小一致的菱形皮瓣，与环形皮瓣外侧缘行皮瓣缝合。如此，将整个创面张力最大的地方转移到臀部皮肤上下左右四个“V—Y”成形的部位，其张力相当于一个普通躯干手术切口张力，而通过环形皮瓣的分段减张，皮瓣与肛管吻合口的张力大大减小，为皮瓣的顺利存活提供了有利条件。

肛周Paget’s病、肛周Bowen病及GCA等肛周疾病大部分仅侵犯到真皮层，少见侵犯到更深的层次，但术前仍需行MRI分析其侵犯层次，确定后切除时注意完整保留括约肌，以减少对肛门功能的损伤。正常的控便由肛门括约肌、盆底组织、粪便体积、直肠顺应性和神经功能共同完成[6]，即使是切除肛管移行区也不会导致区分液体和固体的功能受损[7]，辨别能力仍得以保留[8]。本研究所采用的术式令肛门功能受到明显影响的可能性不大，但控气控液的精细功能可能会受到一定影响，该术式是用肛缘以外的正常皮肤替换，故部分患者术后肛门内可见毛发生长（图3），从表1的情况来分析可见精细功能随着时间推移逐渐被代偿，受毛发影响小。

就目前已完成手术的13例肛周环形病损患者情况分析，分段减张+环形皮瓣转移术在实现皮瓣存活、预防肛门狭窄及保护肛门功能等方面的效果较为理想，但仍需要大样本病例研究，以对该术式的有效性和安全性做出更为全面的评价。