术前放疗不足以控制局部进展期直肠癌患者的侧方复发：一项随机对照研究的事后分析

评论者：李来元（甘肃省人民医院肛肠科，甘肃兰州，730000；E-mail：lilaiyuansysu@163.com）；杨熊飞（甘肃省人民医院肛肠科，甘肃兰州，730000；E-mail：yangxiongfei@163.com）

【评论】在西方国家，进展期中低位直肠癌标准治疗方案是nCRT，接着进行TME手术及术后的辅助化疗；在日本，LLND是进展期中低位直肠癌常规治疗方案的组成部分。这两种模式均降低了局部复发率。日本JCOG0212研究表明，尽管两组5年DFS和OS比较差异并没有统计学意义，但单独TME组的局部复发率（12.6%）明显高于TME+LLND组（7.4%），进一步的亚组分析显示，TME+LLND组的侧方复发减少更为明显[1]。JCOG0212研究随访7年的结果表明临床Ⅲ期直肠癌患者通过侧方淋巴结清扫增加了5年无复发生存率[2]。荷兰一项研究显示，放疗加手术组10年累计局部复发率为5%，低于单独手术组的11%（P＜0.0001）[3]。然而，Ogura等[4]研究发现约30%的患者对nCRT反应良好。因此，对于nCRT反应良好的患者，LLND是不必要的，对nCRT反应良好的侧方淋巴结转移患者可避免LLND及相关并发症发生。以上研究表明，虽然LLND和nCRT均能提供良好的局部控制，但单靠nCRT并不能完全消除侧方淋巴结转移。中山六院骆衍新等[5]通过分析FOWARC研究发现nCRT方案不足以控制LARC患者的侧方复发，LLND可能是对侧方复发患者一种补救措施。

nCRT术后侧方转移淋巴结持续增大与较高的局部复发和较差的无复发生存有关[6]。对nCRT反应不佳的患者可能会从进一步的手术中受益，关键是找出接受nCRT后还需要LLND的患者。对新辅助治疗的反应性是判断是否需行LLND的一个有价值的潜在指标。MRI能够准确地预测淋巴结转移情况，研究发现侧方淋巴结短径退缩小于33.3%与持续的侧方淋巴结转移有关[7]，一项多国多中心研究提出使用侧方淋巴结短径7 mm作为减少局部复发的最佳临界值[8]。目前，使用侧方淋巴结短径绝对缩小值还是退缩率仍无定论。Ogura等[4]研究表明，原发性侧方淋巴结短径≥7 mm，放化疗后MRI再分期时短径≥4 mm的患者如果不行LLND，局部复发率会增高，放化疗后侧方淋巴结短径绝对值≤4 mm是比退缩率更好的预测指标。此外，Ogura等[4]研究分析发现髂内淋巴结转移比闭孔淋巴结更具侵袭性，对nCRT的反应更低。在侧方淋巴结短径＞4 mm的患者中，髂内淋巴结转移患者的5年局部复发率为52.3%。相反，闭孔淋巴结转移患者的5年局部复发率仅为9.5%。如何根据可疑侧方转移淋巴结的解剖位置调整治疗策略尚需进一步研究。通过衡量LLND手术的潜在收益和潜在风险，临床医师和患者可以在知情的情况下共同决定是否进行LLND。如何对nCRT反应不佳的患者调整治疗策略尚需进一步研究。

该研究是一项多中心随机对照研究的事后分析，仅包括了来自牵头中心的患者且亚组分析的样本量有限，其次，该队列中没有进行额外的LLND。因此，无法得出关于LLND在低位LARC患者中体现益处的直接结论。骆衍新教授牵头的一项关于TME+LLND对比nCRT+TME的随机临床研究正在开展（TELEPHOME，NCT03587480），相信该研究的完成会为LLND在LARC患者中的作用提供更为直接的证据。