骶神经功能障碍综合征诊治的研究现状

2021-12-07陈银

结直肠肛门外科 2021年5期

陈银

宣城市人民医院肛肠科安徽宣城 242000

骶神经功能障碍综合征（sacral nerve dysfunc⁃tion syndrome，SNDS）是一类以便频，肛门坠胀感，排粪不尽感，肛门潮湿或部分失禁，肛门会阴部疼痛（阴囊、阴茎远端）为主要表现的临床综合征，可伴有泌尿生殖系统功能障碍，腹胀、腹痛，腰腿痛甚至不能行走等表现，在临床上并不少见[1]。20世纪90年代初期，美国学者曾在社区住户中做过关于胃肠功能障碍的患病率调查研究，发现功能性肛门直肠痛、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛的患病率分别为11.6%、6.6%和8%，而且其中大部分为女性，这些症状严重影响患者的身心健康和生活质量[2]。由于SNDS的症状多样化且不典型，加上部分临床医师对该病的认识较为有限，因此误诊率高，往往也导致后续治疗方案属于非针对性治疗，一定程度上增加了患者的痛苦。目前业内尚无统一的SNDS诊断标准及治疗意见，亦增加了对该病进行有效施治的复杂性，是临床工作中的难题。本文就SNDS诊治的研究现状作一综述。

1 SNDS概述

SNDS是最早由日本学者高野正博提出并报道，是一类以肛门直肠痛、排粪障碍、腹胀、腹痛及腰痛，甚至肛门失禁（除外巨结肠同源病和精神疾病）为特征的综合征。原则上应排除直肠、肛门、会阴以及盆腔的器质性病变，包含国内所述的肛门直肠神经官能症、功能性肛门直肠痛（痉挛性肛门直肠痛、肛提肌综合征、非特异性功能性肛门直肠疼痛）以及盆底综合征等疾病[3-6]。高野正博等[7]认为，上述综合征群的发生与骶神经功能障碍密切相关。

SNDS的常见临床表现有[8]：（1）肛门直肠痛，表现为肛门直肠内或肛周、会阴部的持续性疼痛或者一过性疼痛，严重时无法忍受；（2）排粪障碍，排粪费力，排粪感觉迟钝甚至长期无便意，便后肛门坠胀疼痛；（3）不同程度的肛门失禁，不明原因的肛门漏粪，或肛门潮湿；（4）腹痛、腹胀，可在排粪前后加重；（5）腰部疼痛或者酸胀不适，一侧或者双侧腰痛，臀部或者下肢放射痛；（6）排粪协调不力或者排粪动力不足，可表现为排粪费力、努挣、排粪不尽感；（7）常与痔、直肠黏膜脱垂、肛裂等疾病共存（不少患者既往有肛门手术史）；（8）尿频、尿等待、尿不尽及肛门、会阴部坠胀不适；（9）行走或劳累后肛门溢液、污裤。

2 SNDS的病因与发病机制

目前，对于SNDS的病因及发病机制尚未完全阐明。肛门直肠痛是其中最常见的表现，为此有“盆底肌肉过度挛缩运动”“边缘系统相关盆底痛”等成因假说[9]。国外的一些研究表明该症状可能是阴部神经受到卡压所致，痉挛性肛门直肠痛与阴部管综合征存在一定的联系[10-11]。Shafik[12]的一项关于功能性肛门直肠痛患者的研究显示，患者均存在肛门外括约肌活动度下降、会阴部神经末梢运动潜伏期延长等表现，盆腔手术术后及盆腔、生殖系统炎症均可能影响会阴部神经功能，从而导致功能性肛门直肠痛的发生。国内有学者认为，以肛门直肠痛为主要症状的SNDS是因为血管受到刺激并异常收缩，导致其走行范围内的组织缺血缺氧，产生大量酸性物质刺激神经细胞，使受其支配的相应肌肉组织异常收缩，又影响沿肌肉走行的血管功能，它们之间的关系密切且复杂[13]。还有学者发现，在功能性肛门直肠痛患者中，大部分都存在肛管静息压明显增高和肛门括约肌松弛不良以及排粪反射异常的情况，认为这些因素可能是产生肛门直肠痛的原因，其中因排粪反射异常检出率较高，推测排粪反射异常可能是SNDS的发病机制之一[14]。

此外，以排粪障碍和肛门失禁为主要临床表现的SNDS患者，常伴有肛门直肠感觉障碍，高野正博等[7]认为这可能与骶神经功能障碍相关。国外有报道称[15]，排粪障碍和肛门失禁患者均存在直肠感觉阈值升高表现，该阈值的升高还与外周神经病变、脑脊膜突出等因素有关。另外，肛门外括约肌受阴部神经支配，肛提肌受到S4神经支配，这些神经支配的肌肉反射功能降低，也是发生排粪障碍和肛门失禁的重要因素[16]。需要注意的是，大部分中老年女性SNDS患者伴有肛门坠胀感和下腹部坠胀感的症状，尤其有多次经阴道分娩史的患者更为明显[17]，这可能与盆底肌肉功能障碍有关。近年来，也有国内的学者发现相当数量的SNDS患者有腰痛症状及其相关治疗史，MRI检查发现其中60%的患者有腰椎病变[18]。但是，关于SNDS的发病是否与腰椎病变有关也一直存在疑议。通常情况下，神经根的机械性压迫是导致腰痛的最主要原因，但是在SNDS患者中，少见神经根受压的现象。国内也有报道指出，因神经根压迫所致的腰痛在以下腰部疼痛为主要临床表现的患者中仅占15%[19]。尽管如此，部分以肛门坠胀感为主要症状的SNDS患者在经过腰骶椎间盘突出症的正规治疗后，症状可以得到明显缓解。因此，有学者认为以肛门坠胀感为主要临床表现的SNDS是以腰骶椎间盘突出、骨退行性变、骶管囊肿等压迫骶神经而造成的一系列表现[20]。

3 SNDS的治疗方式

3.1 物理治疗

简单易行的干预方式有睡硬板床、卧床休息等，采用温盐水坐浴以通过温热作用缓解平滑肌痉挛，并可将手指伸入直肠按摩肛提肌并适当扩肛以及行腰骶椎理疗等[3]。此外，神经电刺激术及针灸治疗也有一定的效果。采用神经电刺激术治疗可以达到减轻或消除疼痛的效果[21]，可改善功能性肛门直肠痛患者的疼痛症状和直肠感觉功能，有效率达90%[22]。对功能性肛门直肠痛患者采取穴位埋线方法进行治疗后，结果显示疼痛视觉模拟评分（VAS评分）及直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压降低，生活质量改善[23]。还有报道称，通过电针针刺中髎、下髎、承山、神庭、百会、三阴交等穴位，能明显缓解肛门坠胀感患者的疾病严重程度、缩短坠胀感持续时间，舒缓其精神心理压力，提高其生活质量[24]。以中药坐浴联合针刺长强、腰俞穴治疗功能性肛门直肠痛也可取得确切效果，能有效缓解患者疼痛症状，降低患者的肛管静息压和肛管最大收缩压[25]。

3.2 药物治疗

随着“脑—肠轴”理论与神经胃肠病学的研究不断深入，功能性胃肠疾病罗马Ⅳ专家共识认为SNDS患者的肛门直肠疼痛、肛门坠胀感、排粪障碍、肛门失禁等症状是“脑—肠互动紊乱”的结果[5]。另外，SNDS患者也常会因长期治疗效果欠佳，日久出现抑郁、焦虑等精神心理方面的改变。心理因素亦可加重患者临床症状，有研究表明高水平的焦虑会对慢性疼痛患者的生活质量产生负面影响，且心理状态的变化与患者病情的严重程度成正相关[26]。因此，在临床中适当应用镇静类及抗抑郁、抗焦虑的药物治疗SNDS也可取得良好效果。近年来，氟哌噻吨美利曲辛片已经广泛应用于部分躯体形式障碍治疗中，其联合普瑞巴林用于治疗肛门坠胀感症状可以使患者肛门坠胀感、疼痛症状得到明显改善，作用机制可能是氟哌噻吨美利曲辛片可以提高突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺这三种神经递质的含量，直接作用于脑—肠互动的介质继而发挥治疗疾病作用[27]。

此外，将中医药应用于SNDS亦可取得较为理想的疗效。国内有学者以桂枝茯苓胶囊联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗肛门神经官能症，可有效减轻患者肛门坠胀不适及疼痛感，明显缓解其焦虑情绪，提高其生活质量[28]。以平肾移痛汤（知母6 g，盐黄柏6 g，生地黄12 g，当归10 g，酸枣仁10 g，醋柴胡6 g，炒白芍10 g，仙茅5 g，炙甘草5 g）治疗阴虚火旺型功能性肛门直肠痛，研究发现其在缓解疼痛方面有明显优势，且在改善患者的抑郁焦虑情况、生活质量及阴虚火旺的伴随症状方面（如烦躁易怒、盗汗、腰膝酸软等）也有一定疗效[29]。对于湿热下注型的肛门坠胀感患者，还可以给予中药四妙丸口服联合甲硝唑栓纳肛治疗，研究显示在治疗7～14 d后，总有效率可达95%，半年复发率仅为10%[30]。

对于SNDS患者的药物治疗，要分清患者主要诉求，分类诊治。对于长期处于抑郁、焦虑状态的SNDS患者，可以适当应用镇静类及抗抑郁、抗焦虑的药物，但目前缺乏相应的理论支持依据。此外，中医药治疗SNDS疗效确切，而其治疗关键是基于准确的辨证论治。应根据患者不同情况，采用不同治则，同病异治，方可发挥中医药的优势。在临床中，常以中药、西药联合治疗，可取得良好的疗效。

3.3 生物反馈疗法

生物反馈疗法是行为疗法中的一种，以调节患者的条件反射为基础，以图像感知为具体方法，帮助患者调节盆底肌群与腹肌的协调性和收缩松弛平衡，达到调整机体功能、防治疾病的目的[31]。它不仅可以缓解肌肉痉挛等症状，还可以调节患者的紧张、焦虑等情绪，从而减轻疼痛[32]。近年来，生物反馈疗法的作用逐渐受到人们重视，目前已较为广泛应用于SNDS的治疗中。有研究显示，采用生物反馈疗法治疗慢性肛门直肠痛可以有效地缓解患者的盆底肌高张力状态和疼痛感[33]，还可以促进患者肛门局部的血液循环，缓解肛门坠胀感严重程度和缩短肛门坠胀感持续时间[34]。对于伴有排粪障碍的SNDS患者，可以通过生物反馈疗法训练舒缩能力来调节盆底肌的肌力，改善患者的排粪控制能力[35]；而对于伴有肛门溢液、漏粪甚至是肛门失禁的SNDS患者，可以通过生物反馈疗法降低直肠感觉阈值的训练来提高直肠对粪便刺激的敏感性，提早感知粪便的存在，在肛门内括约肌发生松弛反射允许排粪之前收缩肛门外括约肌以防止肛门失禁，还可以基于外括约肌正常收缩反射训练来建立条件反射，以缩短从直肠感知粪便至外括约肌收缩以抑制排粪的时间，减少漏便的可能性[36]。

生物反馈疗法已成为治疗SNDS的主要方法之一，无疼痛、无不良后遗症，具有安全可靠、操作简单、成功率高、复发率低、疗效满意等临床应用优势，但治疗周期长、治疗费用较高。因此，在临床应用生物反馈疗法时，可以考虑联合其他疗法以缩短治疗周期、节省治疗费用，减轻患者治疗负担。

3.4 外科治疗

国内有学者认为，在功能性肛门直肠痛的外科治疗中应优先考虑选择神经阻滞的方式[37]。近年来，奇神经节阻滞术被较多应用于SNDS的治疗，因其可使所支配区域痛觉传导受到抑制，同时持续性抑制节前、节后纤维的功能，使疼痛区域交感神经支配的血管扩张，血液循环改善，亦可缓解肛周肌肉紧张度，从而阻断疼痛的“恶性循环”，建立健康的、新的动态平衡，取得较为持久的治疗效果[38]。有学者将曲安奈德经骶尾关节穿刺后注入，行奇神经节阻滞术来治疗SNDS，可以有效改善患者肛门坠胀感症状，总有效率达100%，并且随访半年未发现疗效随时间变化有明显减弱表现[39]。

此外，将阴部神经区域阻滞作为肛门会阴部疼痛的治疗方法也逐渐受到重视。有研究显示，对SNDS患者采取阴部神经阻滞的治疗方法，不仅可以有效减轻肛门直肠痛症状，还可以改善排粪障碍、肛门失禁、腰酸、腰痛、腹胀和腹痛等症状[40]。也有学者以A型肉毒杆菌毒素（BTX-A）对功能性肛门直肠痛患者的肛门括约肌和肛提肌进行局部注射治疗，3个月后随访时发现除了2名患者有暂时性的肛门失禁表现，其余患者未见不良反应发生，47%的患者的疼痛可以得到持续性缓解，表明BTX-A的治疗是安全有效的[41]。也有观点认为，肛门直肠痛的发生可能是因为交感神经兴奋性过高，导致内括约肌处于超敏状态，受到刺激后产生痉挛性疼痛，后位内括约肌挑断术或是一种彻底的根治方法[42]，但这种方法可能容易引起肛门松弛等后遗症。还有报道称可以将部分耻骨直肠肌切断，以达到缓解疼痛的目的，但将会导致患者出现一定程度的肛门失禁[43]。

SNDS的外科治疗方法较多，都有一定的治疗效果，其中以奇神经节阻滞术应用最为广泛。因其具有操作简便、起效迅速、安全性高、可重复实施的特点，具有良好的应用效果。但是在操作过程中需掌握正确的穿刺点，以减少组织损伤，避免刺破直肠。对于SNDS的治疗，建议应尽量避免手术治疗，要良好保护肛门括约肌、耻骨直肠肌等肌肉的功能，减少手术后遗症。

3.5 联合治疗

对于SNDS的治疗，联合治疗可以取得比单一治疗更为理想的效果。有研究显示，以电针董氏奇穴疗法联合生物反馈疗法治疗功能性肛门直肠痛的镇痛效果优于仅使用电针治疗或生物反馈疗法，说明电针疗法和生物反馈疗法具有协同作用[44]。还有报道称以自拟升提解郁汤（黄芪30 g，党参15 g，炙甘草10 g，当归15 g，陈皮15 g，柴胡10 g，升麻5 g，生白术60 g，枳壳15 g，枳实15 g，合欢皮15 g，合欢花15 g，远志15 g，夜交藤20 g）联合生物反馈疗法治疗功能性肛门直肠痛，利用生物反馈疗法调节肛门局部功能作用，升提解郁汤调畅气机、升提中气，二者相互协调，相比于单一使用自拟升提解郁汤或生物反馈疗法而言，能取得更好的治疗效果[45]。使用当归芍药散联合生物反馈疗法也被证实短期疗效较好，且在改善SNDS患者的粪便性状及缩短排粪时间方面比单纯生物反馈疗法的效果更为显著[46]。

SNDS具有症状多样性的特点，其发病可能与多种因素相关。因此，在临床治疗方法的选择方面，多种治疗方法联合使用或可以取得事半功倍的效果。