青年与中老年结直肠癌患者临床病理特征差异性及预后分析*

张大平，王亚南，陈国梁，侍新宇，杨洁，何宋兵

1 昆山市第一人民医院肛肠外科 江苏昆山 215300

2 苏州市立医院检验科 江苏苏州 215006

3 苏州大学附属第一医院普外科 江苏苏州 215006

结直肠癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，中国癌症统计数据显示，2018年中国结直肠癌新发病例数为521 490例，居恶性肿瘤第二位，死亡病例数为247 563例，居恶性肿瘤第五位[1]。虽然综合治疗手段在不断进步，但我国结直肠癌死亡率仍然在不断上升[2]，更为严峻的是结直肠癌发病逐渐年轻化，青年结直肠癌患者的发病率和死亡率在不断增加[3-5]。研究显示，与中老年患者相比，青年结直肠癌患者临床症状较隐匿，易漏诊，且恶性程度高、进展快、预后较差[6-7]。本研究通过对比青年与中老年结直肠癌患者临床病理特征、预后差异性及分析青年结直肠癌患者预后的影响因素，以进一步提高临床医师对青年结直肠癌的临床认识与重视，从而做到对青年结直肠癌患者的早发现、早诊断、早治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入昆山市第一人民医院2013年12月至2019年6月临床确诊的48例青年（≤45岁）结直肠癌患者为研究对象，定义为青年组。另随机选取同期48例中老年（＞45岁）结直肠癌患者作为对照组。所有患者术前均未接受任何放化疗及免疫治疗，并排除自身免疫性及感染性疾病，术后病理学结果均证实为结直肠癌。纳入研究的两组患者术后病理淋巴结检出数目均至少为12枚，其中青年组为（17.2±5.3）枚，对照组对应为（16.1±3.9）枚，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），符合AJCC和美国病理学家协会建议标准。

1.2 研究方法

收集整理两组患者的临床资料，包括性别、肿瘤大小、肿瘤部位、浸润深度、TNM分期、分化程度、淋巴结转移、脉管浸润、神经浸润及首发症状等临床病理特征，并比较两组的差异性。肿瘤部位分为左半结肠（横结肠远端1/3、降结肠、乙状结肠）、右半结肠（横结肠近端2/3、升结肠、盲肠）和直肠。通过术后随访，比较两组患者的生存预后以及分析影响青年结直肠癌患者预后的因素。

1.3 随访

术后主要采用电话回访及门诊复查等方式进行随访，患者的总生存时间为手术日期至末次随访日（2020年6月30日）或死亡时间。所有纳入统计的患者死亡原因均为结直肠癌。

1.4 统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier法，应用单因素和多因素Cox比例风险回归模型进行生存预后分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床病理特征比较

青年组肿瘤浸润深度为T3～T4患者比例、分化程度为中低分化患者比例及有神经浸润患者比例均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组性别、肿瘤大小、肿瘤部位、TNM分期、淋巴结转移、脉管浸润及首发症状等临床病理特征比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床病理特征比较n（%）

表1（续）

2.2 两组患者生存预后比较

Kaplan-Meier生存分析结果显示，两组患者中位生存期分别为61个月和48个月，其中青年组总生存率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.027）。见图1。

图1 两组患者生存曲线比较

2.3 影响青年结直肠癌患者生存预后的单因素及多因素分析

单因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，肿瘤大小、TNM分期、分化程度、有无淋巴结转移、有无脉管浸润、有无神经浸润均与青年结直肠癌患者的预后有关（均P＜0.05）。进一步行多因素分析结果显示，TNM分期、有无淋巴结转移、有无神经浸润是青年结直肠癌患者预后的独立影响因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 影响青年结直肠癌患者生存预后的单因素及多因素分析结果

3 讨论

近年来，虽然欧美国家结直肠癌发病率及死亡率开始出现缓慢下降趋势，但在我国却仍呈缓慢上升趋势[2-3]。既往研究显示结直肠癌患者以中老年多见，据报道，90%以上的结直肠癌都发生于50岁之后[8]，但随着检测手段的不断进步和年轻人群生活饮食习惯的变迁，近年来青年结直肠癌发病率在不断升高[4-5,9]。目前，对青年的年龄范围界定尚无统一标准，部分学者认为应≤50岁，有研究限定为≤40岁，也有学者认为应≤45岁，甚至还有研究认为以30岁为分界点比较合适[10-13]。虽然没有明确的划分标准，但这些研究方向都说明依据年龄对青年和中老年结直肠癌患者分别进行研究其临床病理特征及预后是有必要的。

如上所述，依据年龄分别研究青年与中老年结直肠癌患者，说明二者在临床病理特征等方面具有一定的差异性，并且这已逐渐形成临床共识[14-15]。既往研究报道结直肠癌在性别分布方面以男性多见[2,16]，在本组病例的研究中，青年与中老年结直肠癌患者男性比例分别为56.2%、57.3%，但是比较差异并无统计学意义。Li等[17]、黄群生等[18]报道显示青年结直肠癌主要发生在直肠，本组研究青年结直肠癌患者中直肠癌占比为43.8%，与文献报道相近。在肿瘤浸润深度及TNM分期方面，与既往研究报道相似[19-20]，青年结直肠癌浸润深度为T3～T4期比例更高，与对照组相比差异有统计学意义，TNM分期以Ⅲ期患者多见（60.4%），并且在肿瘤分化程度方面，青年结直肠癌患者以低、中分化为主，而对照组则以中、高分化多见，与既往的研究结果相一致[21-22]。此外，虽然本研究中两组患者淋巴结转移情况比较差异无统计学意义，但青年组患者仍以有淋巴结转移多见，这些可能与青年结直肠癌患者预后较差、更容易发生复发转移有关[23-24]。在本组病例研究中，我们关注了肿瘤脉管浸润和神经浸润的情况。青年组与对照组在脉管浸润方面比较差异无统计学意义，但青年组脉管浸润率为20.8%，这与桑温昌等[25]的研究报道的数值相近。至于神经浸润方面，青年组与对照组的占比分别为29.2%和12.5%，两者比较差异有统计学意义，这可能与前述青年结直肠癌患者肿瘤浸润程度更深有关。朱云朋等[26]的研究显示肿瘤浸润深度、TNM分期与结直肠癌神经浸润及脉管浸润具有相关性，并且肿瘤浸润深度是发生结直肠癌神经浸润及脉管浸润的独立危险因素。在本研究中，青年组在首发症状上以腹痛（41.7%）多见，其次为便血（27.1%），而对照组以便血（45.8%）为主，腹痛者则仅占25%，但两组不同的首发症状患者比例比较差异无统计学意义。既往文献显示，青年结直肠癌患者的腹痛症状通常是逐渐加重，早期腹痛常较轻，容易忽视及延误诊断，这可能也与青年结直肠癌患者确诊时即提示分期较晚有关[19,21,27]。

在生存预后方面，青年与中老年结直肠癌患者的差异性一直备受争议。McKay等[4]的研究认为，青年结直肠癌患者生存预后优于中老年患者。而汪建平等[28]的报道显示二者的生存预后比较差异无统计学意义。Fu等[29]的研究结果认为，青年结直肠癌患者生存率要明显低于中老年组。在本研究中，我们的研究数据与Fu等的研究报告相一致。虽然青年患者相对中老年患者心肺功能更好、手术麻醉耐受度高、综合治疗机会更多，但青年结直肠癌患者总生存率仍明显低于中老年患者[30]，我们推测原因可能包括：青年患者平时重视度不够，往往待症状明显时才就诊，通常已处于肿瘤进展期；青年患者肿瘤通常浸润性强、分化程度更低、分期更晚、转移早且淋巴结转移率高。为了进一步研究青年结直肠癌患者不良预后的影响因素，在本研究中我们用单因素及多因素Cox比例风险回归模型深入研究，在单因素分析中，肿瘤大小、TNM分期、分化程度、有无淋巴结转移、有无脉管浸润及有无神经浸润均与青年结直肠癌患者的预后有关，进一步行多因素分析显示，TNM分期、有无淋巴结转移及有无神经浸润是青年结直肠癌患者预后的独立影响因素。这与既往的研究结论相一致，多个研究已证实TNM分期越晚，有淋巴结转移，伴有神经浸润的青年结直肠癌患者的预后更差[29,31-32]。

综上所述，青年与中老年结直肠癌患者在临床病理特征方面存在一定差异，青年结直肠癌患者肿瘤浸润程度更深，肿瘤分化程度较差，神经浸润率更高，且青年结直肠癌患者总生存率明显低于中老年患者。肿瘤TNM分期、有无淋巴结转移及有无神经浸润是青年结直肠癌患者预后的独立影响因素。