两种方式治疗直肠癌疗效及对患者生存期的影响

2021-11-24王聆宇李文忠罗仕云何家杰李毅

西部医学 2021年11期

王聆宇李文忠罗仕云何家杰李毅

(三六三医院胃肠胸外科，四川成都 610041)

全球直肠癌发病率已居恶性肿瘤第3位，对人类健康威胁极大[1]。当前临床治疗直肠癌主要通过外科手术切除肿瘤，并清扫周围淋巴结。但对于淋巴结的清扫范围一直存在争议，日本指南推荐，未见肠系膜下动脉(IMA)根部淋巴结转移可保留左结肠动脉，即行IMA低位结扎，能够减小对近侧结肠血流供应的影响[2]。但调查显示，IMA根部淋巴结转移率可达到14.4%[3]，众多研究认为，通过IMA高位结扎能够更加彻底地清扫淋巴结，降低淋巴结转移风险[4-6]。然而目前仍无确切结论，且关于两种术式患者术后生存期的分析也较少。本次研究以我院95例直肠癌患者为研究对象，分析对比IMA低位结扎伴D3淋巴结清扫术与高位结扎治疗直肠癌疗效及对患者生存期的影响，以期为临床治疗提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月～2017年10月于我院行外科手术治疗的95例直肠癌患者临床资料，所有患者均进行腹腔镜手术，根据手术方式将患者分为低位结扎组46例和高位结扎组49例。纳入标准：①经病理检查确诊结直肠癌。②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。③患者知情同意。排除标准：①复发及非根治性手术。②结肠良性肿瘤或合并结肠炎性疾病。③合并其他恶性肿瘤。④肝肾功能障碍、凝血系统或自身免疫系统严重病变。⑤术前精神疾病史或无法沟通者。⑥麻醉禁忌证。⑦患者或家属拒绝参与本研究。本次研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法手术均由同一个手术团队完成，患者做好术前基础准备，取截石位并进行全麻，待麻醉生效后根据肿瘤位置对患者体位进行适当调整，原则为手术部位高出其他部位，充分暴露术野。建立人工气腹，于脐下7 mm位置观察孔置入腹腔镜，根据直肠癌手术全直肠系膜切除(TME)原则游离直肠，低位结扎组：中间入路确定IMA根部，切开自IMA到直肠上动脉间的血管鞘，确认左结肠动脉(LCA)分支，切断IMA，根据LCA走行，对LCA做更进一步的裸化，在LCA和肠系膜下静脉(IMV)交叉处切断IMV，血管裸化过程中对位于IMA及IMV右侧缘、IMA根部和LCA所围成的区域内结肠系膜组织进行清扫，完成D3淋巴结清扫。高位结扎组：中间入路切开右侧直肠旁沟，从下至上切开直肠系膜，到小肠系膜根部后左转，暴露左Toldt间隙，暴露肠系膜下神经丛及IMA，对其远端骨骼化分离，于距离IMA始端2 cm位置切断IMA，并沿着脾区方向对左Toldt间隙予以分离，至十二指肠空肠曲部，于胰腺下缘显露IMV并切断。检查吻合口是否出血，蒸馏水浸泡腹腔，关闭腹腔结束手术。

1.3 观察指标记录两组手术及术后机体恢复情况，包括手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院时间。统计两组淋巴结清扫结果，记录总淋巴结清扫数目，并计算IMA根部淋巴结阳性数目。记录两组手术并发症发生情况，统计两组术后3年生存率。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组性别、年龄、体重指数(BMI)、ASA分级、肿瘤距离肛门位置、TNM分期等资料比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组手术及术后恢复指标比较低位结扎组手术时间长于高位结扎组(P<0.05)，术后通气时间短于高位结扎组(P<0.05)，术中出血量、住院时间与高位结扎组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术及术后恢复指标比较

2.3 两组淋巴结清扫情况比较低位结扎组D3淋巴结清扫数目、淋巴结清扫总数目与高位结扎组比较差异均不显著(P>0.05)，见表3。

表3 两组淋巴结清扫情况比较

2.4 两组并发症发生情况比较低位结扎组吻合口瘘发生率低于高位结扎组(P<0.05)，其他并发症发生率与高位结扎组比较差异均不显著(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n,n(×10-2)]

2.5 两组术后肿瘤复发及生存期比较两组肿瘤复发率和术后3年累积生存率比较差异均不显著(P>0.05)，见表5、图1。

表5 两组术后肿瘤复发及术后3年累积生存率比较[n,n(×10-2)]

图1 两组术后生存函数(组1为低位结扎组，组2为高位结扎组)

3 讨论

直肠癌属于消化道常见恶性肿瘤，其病灶位于齿状线与直肠乙状结肠交界处间，一般通过外科手术治疗[7-8]。腹腔镜手术是当前临床治疗直肠癌的主要方法，但对于如何处理IMA仍存有争议。根据临床处理IMA方式，可分为IMA低位结扎与高位结扎术，前者是指于IMA分出LCA以下进行血管结扎，即保留LCA；后者是指在腹主动脉IMA始端进行血管结扎，不保留LCA，并且对根部区域淋巴结予以清扫。关于两种术式的争议，在于其治疗优缺点不同[9-10]。高位结扎操作简便，且可以彻底清扫IMA根部淋巴结，并有利于无张力吻合，能够减少术中结肠脾区游离的可能性，且可以较好避开盆腔神经，减少自主神经受损风险[11-12]。低位结扎保留了LCA，能够保证边缘动脉血流灌注量，使近侧结肠血供所受影响较小，有利于维持微循环，降低吻合口瘘发生风险[13-15]。但低位结扎对IMA根部淋巴结清扫效果并不彻底，可能会导致局部复发转移风险升高。相关资料显示，进展期直肠癌D3淋巴结转移率较高，根部淋巴结阳性者肿瘤复发几率可达到67.4%[16]。故而在低位结扎治疗时，还需进行D3淋巴结清扫，以保证淋巴结清扫效果，降低复发风险。

本次研究探讨IMA低位结扎伴D3淋巴结清扫术与高位结扎治疗直肠癌的疗效，观察其手术及术后机体恢复情况，手术时间、术中出血量可以侧面反映手术的可操作性、难易程度及安全性，而术后通气时间和住院时间能够在一定程度上显示患者手术恢复情况。本次结果中低位结扎组手术时间长于高位结扎组，这可能是低位结扎手术需寻找LCA而延长了手术时间。且低位结扎组术后通气时间短于高位结扎组，考虑与低位结扎保留了LCA而使边缘动脉血流灌注较好维持有关。淋巴结清扫情况是评估手术疗效的重要指标，本次研究显示，两组淋巴结清扫数目比较差异不显著，表示IMA低位结扎伴D3淋巴结清扫对直肠癌IMA根部淋巴结清扫效果与高位结扎组相近。术者通过腹腔镜的高清放大作用，能够从多角度观察并安全解剖出LCA，并进行D3淋巴结清扫，以达到与高位结扎接近的淋巴结清扫效果[17-18]。

吻合口漏为直肠癌术后常见严重并发症，其发生除与患者年龄、肿瘤距离肛门位置等有关外，还会受到吻合口血供的影响[19]。IMA高位结扎后，吻合口近段肠管血供仅来自结肠中动脉边缘动脉，而结肠中动脉和LCA间的吻合支较为细小，加之直肠癌患者可能合并糖尿病等血管病变，导致吻合口血供不足，容易发生吻合口瘘[20-22]。而低位结扎保留了LCA，也维持了良好的边缘动脉血流灌注，为吻合口近段肠管提供了血液循环支持。本次结果中，低位结扎组吻合口瘘发生率低于高位结扎组，表明低位结扎可以降低吻合口瘘发生风险。本次研究还分析了采用两种术式治疗的患者术后复发及生存情况，结果显示两组肿瘤复发率和术后3年累积生存率比较差异均不显著，表明这两种术式在直肠癌患者术后生存方面的效果非常接近，这也反映了IMA低位结扎伴D3淋巴结清扫术对肿瘤的清除效果与高位结扎相近。