骨质疏松性股骨颈骨折损伤程度鉴定

赵砚清 李 斌 李明高 许光亚

（1.四川华大司法鉴定所，四川 成都 610041；2.隆昌市公安局，四川 隆昌 642150；3.成都大学，四川 成都 610106）

一、案例资料

（一）基本案情

2021年01月01日10：00许，舒某与他人发生纠纷争执，在推搡过程中发生摔跌，致左侧臀部着地，当即感左侧髋部疼痛，活动不能，遂至医院诊疗。

（二）病例摘要

舒某，男，65岁，因“摔伤致左髋部疼痛、活动不能3+小时”于2021年01月01日就诊。体格检查：体温36.1℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压149/71mmHg。左侧髋部略有肿胀，左下肢较对侧外旋畸形，短缩1.0～2.0cm左右，压痛明显，纵叩击痛，左侧髋关节活动明显受限，肢端感觉、血循正常。辅助检查：DR片示左侧股骨颈骨折，断端嵌插、错位，周围软组织肿胀。骨密度检测：腰1～4椎体区域，骨密度值BMD值0.678g/cm2，与年轻成人峰值比较T值评分-4.2，与同龄正常人群比较Z值评分-2.3，骨质疏松；左侧股骨颈区域，骨密度值BMD值0.555g/cm2，与年轻成人峰值比较T值评分-3.5，与同龄正常人群比较Z值评分-1.9，骨质疏松；左侧髋关节区域，骨密度值BMD值0.675g/cm2，与年轻成人峰值比较T值评分-2.6，与同龄正常人群比较Z值评分-1.6，骨质疏松。临床诊断为左侧股骨颈骨折、骨质疏松症，予以左侧股骨颈骨折人工股骨头置换手术治疗。

（三）法医学鉴定

2021年01月13日法医临床学体格检查：平卧于病床，神清语晰，对答切题，查体合作。左侧大腿纱布敷料包扎，揭开敷料可见缝合手术创口，关节活动功能尚可，余无确切特殊。

复阅送检2021年01月01日X线片显示：左侧股骨颈骨折，断端嵌插、错位，窗内诸骨骨质密度减低，周围软组织肿胀，未见其他确切骨质异常征象。2021年01月13日X线片显示：左侧股骨颈骨折人工股骨头置换术后，假体位正，余未见明显异常。

鉴定意见：根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.3g），以及第 4.3.2条之规定，作降低等级处理，舒某在骨质疏松症基础疾病情况下，左侧股骨颈骨折构成轻微伤。

二、讨论分析

（一）骨质疏松症

骨质疏松症的定义，世界骨质疏松基金会、美国国家卫生研究院、世界卫生组织均采用了不同的表述，但其本质为一种全身性代谢性骨骼疾病。表现为骨密度降低和骨组织微架构衰退，从而使骨力学性能改变、强度减低、脆性增加，致使骨折的发生危险性升高［1］。骨质疏松症分为原发性骨质疏松、继发性骨质疏松，影响因素包括全身性疾病、种族和遗传、年龄和性别、活动与负重、营养状态，以及内分泌原因等，其中原发性骨质疏松包括绝经后骨质疏松、老年性骨质疏松两种类型，老年性骨质疏松在男性、女性均可发生，年龄通常达 65岁以上［2］。

骨质疏松症患者骨质丢失以脊柱为甚，常因脊柱骨折或股骨近端骨折就诊，其诊断一般以骨量减少、密度降低、脆性骨折等为依据，同时参考年龄、性别、病史、影像检查、实验室检验等判断疾病类型。骨密度测量方法主要包括双能X线骨密度测量（DXA）、定量CT骨密度测量（QCT）等，其中绝经后女性和50岁以上男性DXA标准差骨质疏松诊断标准为骨量正常（T值≥-1.0SD）、骨量减少（-2.5SD

本案中，舒某为65岁老年男性，骨密度检测显示腰1～4椎体区域T值评分-4.2、Z值评分-2.3，左侧股骨颈区域T值评分-3.5、Z值评分-1.9，左侧髋关节区域T值评分-2.6、Z值评分-1.6，且X线片检查显示盆部诸骨骨质密度减低，根据绝经后女性和50岁以上男性DXA标准差骨质疏松诊断标准，其骨质疏松症诊断明确，余未发现确切相关基础疾病，符合老年性原发性骨质疏松，且其左侧股骨颈、左侧髋部骨质密度与同龄正常人群比较尚在相应年龄预期范围。

（二）股骨颈骨折

股骨颈骨折约占成人骨折的3.6%，是老年人常见的骨折类型，与骨质疏松关系密切，老年人股骨颈骨折通常由低能量间接暴力所致，年轻人股骨颈骨折则多因高能量创伤形成。

骨质疏松性骨折，又称脆性骨折，为骨质疏松症常见的严重并发症，多发生于脊柱、髋部等，其诊断标准包括：1.无明确外伤史，或存在低能量机械性损伤；2.骨质疏松、骨质折裂相关客观辅助检查；3.排除其他病理性骨折情况［3］。

本案中，舒某老年性原发性骨质疏松诊断明确，亦存在明确的低能量外伤史，且客观影像学检查发现明确的左侧股骨颈新鲜骨折。除骨质密度减低外，未见其他确切骨质异常征象，符合骨质疏松性股骨颈骨折诊断标准。其左侧股骨颈骨折致伤方式为在骨质疏松症基础疾病情况下，摔跌倒地的过程中左侧髋部遭受低能量机械性损伤形成。

（三）损伤程度鉴定

根据案情、病历资料，以及法医临床学检验，舒某系老年男性，患有老年性原发性骨质疏松症，在纠纷推搡中倒地致伤左侧股骨颈，符合骨质疏松性股骨颈骨折临床诊断标准，在基础疾病合并机械性暴力共同导致损害后果的情况下，需要客观、科学评价伤病关系。

首先，根据案情所记载之损伤过程，舒某在站位摔跌倒地过程中致伤，无其他诸如抛掷、高坠等情节，提示左侧髋部机械性暴力作用强度相对较低，尚不足以绝对导致成人正常密度骨质折裂。

其次，根据客观临床辅助检查，舒某椎体、髋部等多处骨质密度均较年轻成人峰值明显减低，已达骨质疏松症诊断标准，必然引起骨质强度减低、脆性增加，提高骨折的发生风险。但是，骨质疏松症的骨折风险，仅考虑与年轻成人峰值骨密度比较T值并不够全面。需进一步结合同龄正常人群比较Z值综合分析，才会更加科学、客观，舒某左侧股骨颈虽然骨质疏松，但是骨密度尚在相应年龄预期范围，表明其骨密度降低系增龄性表现，并非个体其他病理因素所致，亦不会必然导致病理性骨折的发生。

因此，根据送检材料以及法医临床学检验，2021年01月01日摔跌暴力，以及基础疾病-骨质疏松症二者共同导致了舒某左侧股骨颈骨折的发生，虽然符合骨质疏松性股骨颈骨折临床诊断指征，但是考虑同龄人群必然出现的骨密度降低增龄性改变，仍不足以把骨折的主要原因完全归咎于骨质疏松。

机械性损伤与基础疾病在损害后果中缺一不可、难分主次，宜承担同等责任，符合《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.3g）“股骨颈骨折未见股骨头坏死，已行假体置换”，以及第4.3.2条“伤病关系处理原则损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度的等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级和轻伤二级；等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤”之规定，在股骨颈骨折人工股骨头置换术后构成轻伤一级的基础上，作降低等级处理，舒某左侧股骨颈骨折构成轻微伤。