医疗联合体中法人治理结构建设探讨

2021-11-24陈明

经营者 2021年8期

陈明

（辽宁省人民医院，辽宁沈阳 110016）

新一轮医改在很多区域已有成功的实践，其中，为保证医联体内部有效管理和运转，各医联体因地制宜，探索出了不同的法人治理结构。如何通过借鉴医联体改革的成功经验，避免资源整合过程中出现的问题，探索出一套既能保障分级诊疗制度有效实施，又符合自身实际情况的法人治理结构，成为当前很多即将面临医联体改革的医院面临的问题。

一、信息不对称对公司治理体系建设的影响

现代企业制度随两权分离应运而生，所有权与经营权的分离带来了出资者与管理者之间的委托代理关系，代理问题随之而来。从经济学意义来看，产生代理问题的原因之一是社会分工、人类理性和外部环境的不确定性会造成信息的不完全性，而在已获得的信息中，信息垄断以及传输和技术手段等方面的不足，导致各利益主体对信息掌握的程度不同，即出现了信息不对称性［1］。公司治理理论提出，区别于具有指挥管理关系的雇佣关系而言，代理关系中出资者不可能掌握所有的管理方面的信息，因此出资者需要给予经营管理者经营决策和控制权，信息不对称是优化治理结构过程中必须考虑的问题。

2017年国务院办公厅下发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出，医联体制度建设要不断提高医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一，充分调动医务人员积极性，实行民主管理和科学决策，强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化。医联体的组建涉及多方利益相关者，而法人治理结构则是从顶层设计上减少由信息不对称性带来的管理成本的主要方式，因此，在不断完善法人治理结构的过程中尽可能地解决医联体各方信息的不对称性问题，对医联体的发展具有重要意义。

二、医联体整合方式及治理结构

医联体整合方式从不同角度来看有不同的分类，本文以医联体的组成是否以资产为纽带以及资产的结合程度为依据，将医联体大致分为松散型、紧密型、一体化型。

（一）松散型

松散型的医联体是将各医疗机构之间的管理、技术、品牌、契约等作为纽带进行整合。由于不涉及资产的整合，这种整合方式保证了成员医院治理结构、产权、原隶属关系、财政渠道及法人地位不变，各院的财产归属、资源调配、人事管理等均由各家单位自行运作。三级医院为合作医院提供技术支持、人员培训、双向转诊、住院医师规范化培训等，就是一种多法人形式的治理结构。

（二）紧密型

紧密型医联体是指各医疗机构在不改变原隶属机构的前提下，派代表组成管委会。管委会以核心医院为主导，对医联体内各成员机构的人、财、物进行统一管理，具有统一的运营制度。各单位实行双重隶属，既隶属于上级主管部门，同时又服从于核心医院领导。利益补偿统一落实到核心医院，再由核心医院进行分配。紧密型医联体中管委会是医联体最高决策机构，这种模式下医联体内部各级医疗机构在功能定位、资源配置方面优于松散型医联体。此外，紧密型医联体可以发挥价格、基本医疗保障支付机制的引导和调整作用，推动医师区域内定点执业以及区域内的卫生信息化建设。

（三）一体化型

一体化医联体是医联体内部实行理事会领导下的总院长负责制。理事会由卫生机构、各院领导及其他利益方组成，由纪委、卫生监管等部门组成监事会，实行总院长负责制。理事会拥有医联体内部部分资产的所有权和全部资产的使用权，在运营中重大问题、发展战略、人事任免等事项上有决策权。医联体是独立的法人，有具有法律地位的《联合体章程》，有比较完善的委托—代理机制，其他利益相关者可全程参与监督和治理。相对于紧密型医联体，一体化医联体资产整合程度更高［2］。

三、信息不对称引发的医联体运营问题及建议

（一）外部信息不对称

1.管理层与出资人之间的信息不对称

从现代企业制度来看，出资者与管理层之间的代理关系存在信息不对称的情况。3种类型的医联体中，一体化的理事会将卫生机构引入了理事会的治理结构，可以在一定程度上缓解信息不对称的问题，出资者可以了解医联体运营的情况，并将医联体经营过程中的各种信息及时传递给卫生部门，使医联体获得政策上的支持。

政府作为出资人会对医联体的运营情况进行考察，对于3种类型的医联体都会围绕资源下沉、转诊、三甲医院帮扶力度等方面考察指标完成情况。在上海静安医疗联合模式中，主要评价对象就是华山医院托管的静安区中心医院，考核指标主要集中在学科建设、转诊人次等方面［3］。而对于核心医院来说，管理层在完成某些收入及资产运营指标的考核过程中，可能会与医联体的某些评价内容存在目标不一致的情况。因此，在评价医联体整体完成受托责任时，在医联体成立之初就要仔细考虑评价的对象、方式和方法。

2.管理层与监管机构之间的信息不对称

从现代企业制度来看，管理层掌握的管理和经营方面的信息要比出资者更充分，因此，出资者要通过监管机构对管理层的履职情况进行监管。无论何种类型的医联体，都有其相应的监管机构，其中，监管机构中的医保局同时又是医保政策的制定者。由于紧密型和一体化型的医联体中存在不同程度的资产方面的结合，因此医联体可以更好地从整体角度与医保机构等监管机构进行信息上的沟通，从而争取更为有利的医保政策。

3.医联体与辐射区域的患者之间信息不对称

现代企业制度下，有发展较为健全的公开交易市场以及信息披露制度可以缓解公司外利益相关者与股份制有限公司信息不对称的情况。而在医联体的改革上，目前有关医联体与患者之间的信息沟通的研究较少，双向转诊尤其是下转难的情况仍然比较突出。针对需要下转诊的患者在指征、重点病种和转诊的规范性，以及转诊后连续治疗所需的技术、药品等方面存在的差异，医院能否与患者达成一致的意见，以避免医患纠纷，是双向转诊能否顺利实施的重点。因此，在治理结构中可以探索性地将有利于信息公开的利益方纳入治理结构中，以方便双向转诊的政策宣传，提高居民基层就诊的积极性。

（二）内部信息不对称

1.医疗机构间的信息不对称

从医联体结合的紧密程度来看，松散型的医联体各医疗机构间的信息不对称情况是最严重的。紧密型以及一体化型的医联体中，核心医院在其他各医疗机构的运行情况，人、财、物、管理方法，以及医院文化、医疗质量标准等方面都有不同程度的信息沟通。但由于结合的方式和治理结构的不同，不同医疗机构间信息不对称的情况仍然存在。医联体各医疗机构信息的互通共享、患者就诊信息共享，是双向转诊实现的前提。因此，如何统一各类信息的标准，促进信息在医联体内部实现有效的传递和共享，更高效地实现医联体的发展目标，是各领导层在权利与义务的设计上需要考虑的方面。

2.医联体与内部医务人员间的信息不对称

医联体内部医务人员对医联体各项运行政策信息接收、理解、反馈的程度，直接影响着医联体的整体运行效果。有研究认为，二级医院医务人员中了解医联体实行的医改政策和方案的人员的比例要高于基层社区。主要以三级医院为核心医院的医联体中，二级医院以及基层卫生医疗机构的内部人员如何及时有效地了解医联体有关政策，如何有效地将医务人员对工作的满意度及改进意见及时有效地传递到核心医院及管理委员会等管理层，保证信息沟通渠道的双向畅通，是医联体治理结构要从制度上予以保证的重要方面，也是医联体实现长久发展目标的重要保证。