医保付费改革对公立医院经济运行的影响研究

（泗水县医疗保障局，山东 济宁 273299）

在我国的医疗保障制度中，医保支付是一项非常重要的内容,它不仅关系到医院的日常运营，而且也与人民群众的切身利益息息相关。随着近年来我国社会经济的迅速发展，医保支付方式也出现相应变化，医保总额预算付费已成为当前的主流支付方式，但这一制度在实际执行的过程中暴露出一些问题，在一定程度上影响到医院的经济运行，对其发展造成较大阻碍。本文对此进行讨论，希望能够为相关的工作提供一些有价值的参考意见。

一、医保付费改革对公立医院运营的影响

（一）医保付费改革对医院日常运营的影响

经过较长时间的发展，我国的医疗体系建设已经取得了明显的成绩，成为人民生命健康的重要保障，但不得不承认的是，目前我国的医疗体系仍存在一些问题，如补偿性机制的落实。目前在医院的日常运营经费中，来自政府的财政拨款所占比例仅在10%左右，其余资金都来自医院自身的日常经营所得。在总额预算付费的医保支付框架下，医保管理机构对作为医疗服务提供机构的医院所核定的总额预算控制指标进行控制，限制了医院在额定医保费用方面的支出。由于一些原因，医保管理机构所核定的总额预算数额较低，这样就不可避免地在医院的医保费用结算过程中出现一定亏损，而且很多公立医院，特别是一些规模较大的医院，经常会出现因为超出医保管理机构预算总额而被拒绝支付医保费用的情况。这些都对医院的日常经营收入造成影响，使得医院面临资金紧张的问题。

（二）医保付费改革对医院财务管理的影响

目前很多公立医院存在医疗资源利用程度不高甚至是浪费医疗资源的现象。随着我国医保覆盖率的不断提高，患者通过医保进行的消费已成为医院收入中的重要组成部分，医保支付方式的变革势必会对医院的日常运作、财务管理等方面造成较大的影响。在医保总额预算控制下，医院的相关收入势必会受到影响，这又进而影响到医院的利润，导致医院的财务管理工作出现相应的变化。可以预见的是，由于收入受到影响，日后公立医院在日常运营中必然会对运营成本（包括医疗服务的成本）进行控制，同时，目前的医疗资源浪费现象也将在这一过程中得到改变。

（三）医保付费改革对医院经营理念与方式的影响

如前文所述，医保总额预算控制的支付方式会影响医院的收入，在这种情况下，医院要想保持一定的利润率，就必然会对现有的经营模式进行调整，降低成本将成为未来公立医院普遍奉行的经营理念。

二、医保付费方式改革中存在的问题

（一）费用支付制度不够完善

按照相关规定，总额预算付费方式实施的同时，还可以采用按照项目、病种及次均费用的方式进行结算。按照管理系统的要求，预算金额是不能由医院分配给具体科室的，但是医院为了便于管理，往往在实际操作中将预算下放给各科室，由于人口老年化等具体的现实问题，如何确定各科室之间的预算分配比例就成了一个难以处理的问题。在实际运作过程中，由于预算分配与科室的实际需要不符，我们经常可以看到医疗费用转嫁的现象。

（二）总额测算的准确性难以把握

在医保预算总额的分配中，首先出现的一个问题就是医保管理机构如何分配医保预算总额。由于一些原因，我国存在着医院资源不均衡的问题，很多患者往往在有就诊需求时优先选择大医院，这样大医院与小医院的预算数额分配就成了问题。此外，目前医保管理机构确定医保预算总额的方法主要是参照往年数据，特别是上一年度的数据，但是这一数据在对未来预测方面具有的准确性与可参照性是无法确定的。在现实中，有很多因素都会对患者的就医选择造成影响，如市政规划方面的变化，因而，单纯以往年的数据作为确定医保预算总额的标准虽然简单便捷，但是在实际工作中具有多高的可行性则是一个需要研究的问题。

（三）医保收费项目更新不够及时

在实际工作中，医保目录的更新具有一定的滞后性，很多新出现的技术和药品都没有及时地被纳入医保目录中。这一方面加重了患者就医时的负担，另一方面也对公立医院的竞争力造成负面影响，特别是一些专科公立医院，这一点表现得尤为明显。在医保预算总额的支付体制下，这些项目没有被纳入目录中，如何合理地使用预算总额成为医生需要面对的问题。

三、医保付费方式改革中存在问题的对策

（一）建立多元化的付费方式体系

虽然目前已经出现了与总额预算付费并行的按照病种、项目等进行结算的付费方式，但是由于缺乏相应的实施细则，各医院在执行过程中往往标准不一致，作为医保定点的专科医院的特殊需求没有得到充分的考虑，因而，接下来应考虑采用较为灵活的付费方式体系。具体来说，要充分考虑到患者自身疾病的特点和医院的具体情况，对于一些较为特殊、暂时缺乏成熟的检查及治疗流程的疾病可以采用按照项目进行结算的付费方式；而对于一些病理清晰、诊断明确、治疗措施也较为清晰的疾病则可以采用按照病种进行结算的方式，这样不仅可以让医院的财务管理工作更为简单有效，而且也可以有效地减轻患者在就诊时所承担的经济压力。

（二）增强预算综合指标的科学性

总额预算的制定是医保总额预算付费体制的核心内容。在制定具体的预算指标时，往年特别是上一年度的数据固然是一个很重要的参考因素，但却不能将之作为唯一的参照标准。除此之外，医保管理部门还应充分考虑到不同的医疗机构的特点和实际情况，如有些医院的某些科室在近期引进了新设备，相关的医疗能力较以往有了明显的提升，这很可能会为这些医疗机构带来更多的就诊需求，医保管理部门在指定预算指标时就应相应地对其给予一些倾斜。此外，一些相关的外部因素也应纳入考虑范围，如有些市政方面的变化对某个医疗机构周边的交通状况造成改变，这也会影响到前往该处就诊的患者数量，凡此种种，都是医保管理部门在指定预算指标时应该考虑的因素。从前文的讨论中我们可以看出，目前很多与医保相关的问题都是与预算指标的分配不合理相关的，因而，有关部门在指定预算指标时应对医疗机构的各方面情况及相关的外部因素进行综合考虑，同时再参照上一年度的数据及其历史情况，进而做出科学的决策。

（三）及时更新医保目录

医保目录更新的及时与否，不仅关系到患者所承担的费用多少及能享受到什么样的医疗服务，也关系到作为医疗服务提供方的医院能否高效地使用医保总额预算。因此，要结合公立医院的实际情况，定期对医保目录进行及时更新，将新出现的医疗项目和药品等纳入其中，这样既可以保证医保总额预算能够被高效地使用，也能够让患者在获得高质量的医疗服务的同时减轻他们所承受的经济压力。此外，还应加快医疗服务项目价格改革。如前文所述，在医保总额预算付费的支付模式下，医院的收入受到一定影响，这就要求医院要在日常运营的过程中降低成本，以保证一定的利润，如人力资源在医疗服务项目中的成本就应予以控制。有效控制医疗服务的成本不仅可以减轻患者的经济负担，也可以改善医院的收入状况，从而为医院的正常运营提供必要的保障。

四、结语

由于我国社会经济的发展，医保支付方式的改革势在必行。目前所实行的医保总额预算的支付方式有效地降低了国家在这方面的财政支出，缓解了国家的财政压力，同时也对医院提出了一些新要求。事实上，没有一项制度是自诞生之日起就完美无瑕的，对于这一医保支付方式，我们应根据它在实践过程中所出现的问题，不断对其进行调整。同时，要进一步总结和吸取经验，将一些成功的方法引入我国医保支付改革工作中，使之能够切实地满足人民群众的医疗需求。