公立医院医保管理存在的问题及对策探析

修彦

（东营市人民医院，山东 东营 257091）

一、引言

如何创新医保工作管理以及如何推动医院实现医保精细化管理，对于处于新医改背景下的公立医院而言，已经成为一项亟须解决的重难点问题。加强医保管理，持续创新医保管理的手段和举措，这有利于医院持续提升运行管理水平，提高整体医疗服务质量，确保医院长效发展。所以，探究医保管理中存在的问题并探讨应对问题的有效对策，以期为公立医院提升医保管理水平，实现稳健发展提供借鉴和参考。

二、公立医院医保管理存在的问题

（一）医保管理的分工不明确

随着医保体制改革的不断深化，公立医院的医保范围也在不断扩大，费用核算、计算机管理、宣传医保政策、临床护理等政策性工作都被纳入了公立医院医保工作范畴。目前，大部分公立医院为了提升医保管理工作水平，一般都会在内部设立专门负责医保管理工作的科室，并选择专业人员担任相应职务。但由于医保管理工作内容复杂，且工作范围较广，医保工作开展所需的专业人员数量不足，甚至部分公立医院会由其他岗位的人员兼任部分医保工作，这使得公立医院医保管理分工不明。各科室在医保管理工作开展中，存在的职务重叠、工作冲突问题使得公立医院出现医保患者就医难的情况，极易引发患者的不满情绪，激化医患冲突［1］。

（二）对医保政策的宣讲力度不足

很多地区的医保参保患者，对医保的报销比例、门槛费用、封顶费用和就医流程等方面信息不了解，对医保基本政策内容学习不到位，从而导致出现不同程度的医患纠纷，使得医患矛盾加剧，这不仅对医保参保患者的个人利益造成不同程度的损害，还会加大公立医院医保管理工作难度。医保制度涉及多个险种，如农村合作医疗、城镇职工医保，不同的医保险种能够报销的比例、内容等都存在明显的差异。因此，参保患者必须及时、深入了解相对应的医保政策，否则既会损害患者个人利益，又增加了公立医院的医保管理工作总量。上述一系列问题出现的根本原因在于公立医院对医保政策的宣讲力度不足，对医保政策宣传工作的重视程度较低。

（三）医保人才队伍建设有待加强

公立医院医保从业人员的专业素养直接影响医院实际医保管理水平，再加上近年来医保制度体系的深化改革，医院必须注重提升医保管理队伍的综合素养。一方面，大部分公立医院的医保管理人员，不论是从学历结构来讲，抑或从专业背景来讲，都存在一定的不合理。以某市的6家三甲级公立医院为例，医院的医保从业人员有超40%不具备本科学历；从专业背景层面来讲，护理人员在医院整体医保从业人员中占比约30%，财务专业的总占比高于20%，而医疗保险人员在其中的总占比却低于15%。另一方面，公立医院的医保管理人员在参与职称评定时有很大的限制，且晋升渠道狭窄，制约着相关从业者未来发展，影响着医保管理队伍的稳定性，使得医保政策贯彻落实不到位，不利于医院充分发挥医保的基础性作用。除此以外，部分公立医院的医保人员专业知识储备不足，整体管理水平低，影响医院实现医保高效管理目标［2］。

（四）医疗费用控制难度大

截至目前，在医疗改革背景下，公立医院在医保管理层面已经颇有成效，但是仍旧尚未完全杜绝“看病贵、看病难”问题。部分公立医院的医保参保患者能够享受基本医疗保障，有许多检查项目和药品都不能报销，患者所面临的就医压力较大。医疗费用过高也会加大医保管理工作难度，而人口老龄化趋势明显、医疗水平的不断提高、高精尖大型仪器的使用、医疗保障制度持续完善等都是医疗费用过高的因素。

（五）医保协调沟通能力不足

从医院内部角度来讲：第一，医保工作势必会涉及门诊费用和住院费用的管控，但在公立医院具体职能分工中，该项工作一直由财务部门负责，而有关医疗服务行为规范化的相关内容，由专门的医务部门负责，二者存在一定的职能交叉，导致在具体医保管理工作开展过程中，公立医院必须做到左右兼顾，否则容易激化二者的矛盾，引发冲突；第二，部分医务人员的工作理念更新滞后，缺少主动控制费用的意识，这对于医保和临床的交流也有一定的影响，不利于医保政策的传达与落实；第三，日常医疗工作超负荷，医务人员工作量巨大，每天疲于应付繁多的工作，根本没有时间和精力投入医保政策学习行列，甚至部分医务人员抵触学习相关政策规定，医保管理工作落实难度加大。

从医院外部角度来讲：第一，医保政策的宣传和讲解不到位，上文已进行了详细描述，此处不再论述；第二，极少数媒体虚假宣传医保报销比例，导致参保患者对医保的理解出现偏差，期待值过高，当报销结果和期待值出现落差时，极易因信息不对称而进一步激化医患矛盾；第三，大部分异地就医患者事先对地区政策的了解不足，转诊审批手续不规范，甚至尚未办理，导致其在就诊结束后无法报销医保费用，医患关系紧张。

（六）信息系统有待进一步优化与完善

第一，共享程度较低，碎片化特性明显，无法为医院管理决策提供支持与保障；第二，医嘱与费用明细不一致，或者二者之间存在明显差异的代码转化问题，导致医嘱与收费项目不符，进而出现医保拒付。

三、公立医院医保管理的优化对策

（一）建立健全医保管理体系，细化各科室职能

在医疗保险制度改革背景下，公立医院应以改革发展的具体要求为依据，积极向其他在医保管理中取得显著成效的公立医院学习，并结合本院实际医保管理工作开展现状，建立健全医保管理体系，以确保医院实现有序稳健发展。同时，公立医院应在构建医保管理体系中明确划分各科室在医保管理工作中所需履行的职能和应承担的义务，实现网格化管理，制定明确的参照标准，严格按照参照标准执行，并针对执行环节进行动态化监管，将监管结果及时反馈至有关部门和管理人员，基于反馈落实整改机制，从而形成一个闭环式的管理模式，以便于进一步规范医院医保管理工作，提升医保服务水平，提高患者满意度，提高医院诚信度。

（二）加大医保政策宣讲力度

医保政策本身就具有政策性特点，涉及患者就医的方方面面，医院必须通过合理、有效的途径加大医保政策宣讲力度，从而帮助医保参保患者能够对医保政策内容有一个深入的了解。医务人员应树立“活到老、学到老”的理念，及时接收和学习国家有关医保管理的政策规定，掌握最新的政策内容；相关管理人员也应定期组织开展以医保管理为主题的培训活动，深入学习医保政策，以便于增加医务人员的理论储备，更好地满足医疗保险制度改革背景下的新要求。医保管理部门还应及时在媒体平台上更新医保政策，这既有利于医务人员及时掌握政策内容变更，也有利于患者实时了解医保政策，从而增强医院医保管理的规范性，以便于医院向患者提供更优质的医疗服务［3］。

（三）加强医保人才队伍建设

首先，公立医院需要注重增强医保人员的综合素养和专业能力，既需要从质量管理、保险与医学理论知识、物价管理、卫生经济等层面着手增加医保人员的理论储备，又需要增强医保人员解读政策、沟通协调以及使用计算机技术等方面的基本能力。其次，医保人员应顺应时代发展，紧跟时代变迁，明确自身承担的职能义务，逐渐向管理层参谋者的身份转变，更好地服务和指导各临床科室相关工作开展，监督医保基金的使用，并加大对医疗质量的监督力度；再次，提高医保人员自身修养，培养医保人员不怕苦难的精神，增强其解决困难的能力，树立正确的服务意识，深入学习并解读政策内容，解决患者问题，以便于提高参保患者就医的满意度。最后，在实际工作中，可能会面临少数无法快速应对和解决的问题，公立医院可以通过开展团队交流会，集思广益寻找方法，通过交流探讨帮助医保人员打破以往的思维界限，积极吸取他人优秀的经验以增强自身解决问题的能力，为提升医保管理水平奠定人才基石。

（四）做好医疗质量管理，确保医疗费用合理增长

公立医院加强医保管理最终的目标是提高医院整体医疗服务质量，以便于医院向患者提供更优质的医疗服务。公立医院应基于实际医保管理工作开展现状，针对医保管理制定相应的考核细则，以规范医院医疗行为，确保医院严格按照相关标准执行，这不仅有利于医院提升医疗质量，确保患者利益不受损，还有利于医院有效减少甚至是杜绝过度医疗服务现象。公立医院可以通过以下两方面措施强化医疗质量管理：一方面，公立医院在落实医保管理中，应积极鼓励使用单病种付费模式，这种模式有利于医院加大对某一病种费用总额的控制力度，减少医保基金浪费，助力医院提升医疗服务质量；另一方面，公立医院应针对医保指标加强管理，以各地医疗报销基金管理机构的年度要求为依据，医院医保管理部门应定期（最好是按月）针对临床科室产生的费用支出进行汇总考核，基于各科室数据落实医保指标分析工作，并积极在各科室工作开展中做好督促监管工作，以确保各科室严格按照既定管理指标任务执行，从而帮助医院更好地应对医疗费用中的不合理增长问题，有效规避医院出现医保费用超支现象，降低医保基金浪费的可能性，减少患者就医负担，逐步解决“就医难、看病贵”问题。

除此以外，针对医保管理公立医院还应加强信息化建设，积极在医院内部建立健全HIS信息系统，从而增强医院医保管理的规范性。同时，公立医院应借助于计算机、网络通信设备，全面搜集和安全存储医院内所有的患者诊疗数据信息，各科室可以借助医保科搜集整合的患者信息进行诊治，以便于更好地满足医院各科室工作开展的具体需求。

（五）完善沟通协调机制

一方面，公立医院应加强内部沟通。第一，医保管理相关人员应定期向分管人员汇报医保工作情况，阐述下一步的工作思路等，以获取管理人员的支持；第二，公立医院应在内部建立健全沟通协调机制，强化各部门之间的沟通交流与协作，应加强医保管理以及落实考核机制，有利于持续提升医保管理水平；第三，医保管理人员应加快转变工作理念，深入科室，充分利用医院内部网站、微信群、电话等媒介及时将相关政策规定传达至各临床科室，选择合适的沟通形式，如面对面沟通等，定期开展专题培训，积极主动了解和倾听各临床医护人员的意见，根据实际情况予以采纳，拉近二者之间的距离，从而保证医保管理相关工作在落实过程中，临床医务人员能够主动配合。

另一方面，从院外沟通来讲，第一，公立医院的医保管理部门应加强与各级医保部门的交流与联系，不断拓宽沟通渠道，形成良性互动。第二，设立医保专员，主要负责两类工作，一类是针对医保拒付项目开展循证，做好调研，全面收集各项数据信息并整合意见，加强沟通，并做好申报工作。另一类是针对医保政策执行环节和监管环节中存在的各种争议问题，应及时落实沟通与协调工作，确保及时支付医保资金，提高资金回流速度，减少医院资金压力。第三，医保管理相关人员应树立良好的服务意识，在沟通时做到“三讲”，即讲规矩、讲原则、讲技巧，提高沟通水平，通过有效沟通拉近医患关系。

（六）优化和完善医保管理信息系统

第一，公立医院可以引入并持续开发智能审核系统，在电子病历中有效嵌入知识库和规则库，增设自动弹窗，当出现违规项目时，会自动弹出小窗口，在提示违规的基础上，提供相应的解决办法。同时，医保管理人员应全面了解各临床科室的医保患者实际就诊费用，全面了解和掌握各科室之间存在的个性问题和共性问题，做好分析工作，在有效减少医保扣费问题的同时，不断规范和约束医生就诊行为，增强医保基金使用的合理性。第二，公立医院应开发医师医保考核平台，及时将相关信息数据上传至该平台，如医保报销率、耗材占比率等，医保管理人员可以借助该平台及时了解医生诊疗过程中是否出现违规行为，助力医院加强内部环境治理，为医院实现精细化管理奠定基础。

四、结语

加强医保管理，提升医保管理水平，这是公立医院提高整体医疗质量的有效途径之一，有利于医院提升医疗服务水平，向患者提供更好的医疗服务，从而逐渐树立良好的社会形象，获得患者和社会的一致好评。在医保管理工作中出现的问题都是推动公立医院加快医保发展的重要动力，所以，医院需要在实际工作中做好反思与经验总结工作，及时发现工作中存在的问题，并及时落实应对措施，为医院实现医保精细化管理夯实基础。公立医院需要正确认识加强医保管理对医院发展的重要意义，通过不断的探索和实践，持续优化和完善医院医保管理，从而助力公立医院持续提升医保管理水平，实现稳健可持续发展。