基于Brunnstrom分期的延续性康复护理在脑卒中后偏瘫病人中的应用

刘向力，温春娣，徐 婷，潘秋河，汤海燕，官美红，邓文婷

广东省第二中医院，广东510095

脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高、并发症多的特点，是第3位最常见的老年人死亡原因和首要致残疾病[1-2]。随着脑卒中高危筛查、脑卒中急救的完善，脑卒中的病死率不断下降。据文献报道，幸存的脑卒中病人中，75%有不同程度的残疾[3]。而运动功能障碍是脑卒中后最常见、最严重的功能障碍，由椎体系统受损引起，多表现为一侧肢体不同程度的瘫痪或无力，即偏瘫，是致残的重要原因，给病人、家庭和社会造成沉重的经济负担。如何提高脑卒中病人的生活质量，是国内外医学研究的难点和重点。延续性护理由美国老年病协会提出，是指病人从医院到家庭，或在不同健康照顾场所之间的延续，包括出院计划、转院转诊、回归家庭、回归社会后的持续随访和指导[4-5]。有研究表明，国内脑卒中病人对延续性护理的需求度为65.00%～94.12%，国外高达98.3%[6]，但目前尚缺乏比较成熟的脑卒中延续性护理模式。Brunnstrom技术是瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom创立的一套中枢神经系统损伤后针对运动障碍的治疗方法，依据其技术理论，中枢神经系统损伤后的康复过程是一个循序渐进的过程，即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，分离运动等的出现，直至完全恢复正常的过程，为了更好地判定病人的恢复情况，Brunnstrom将整个恢复过程划分为6个阶段，并提出了著名的“Brunnstrom分期六阶段理论”[7]。目前，此理论已经得到国际认可，不仅成为脑卒中偏瘫病人运动功能的基本评价依据，而且成为指导病人康复治疗的基础。本研究以Brunnstrom分期理论为基础，应用延续性护理的模式，由医生、护士、康复治疗师组成团队，以护士为主体，医生和康复治疗师参与指导，探讨基于Brunnstrom分期的延续性康复护理对卒中后偏瘫病人的影响，旨在为脑卒中延续性护理模式的制定提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月—2020年6月广东省第二中医院针灸康复科的卒中后偏瘫病人。纳入标准：①经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查证实为脑卒中，符合第四届全国脑血管病会议诊断标准；②年龄40～80岁；病程1个月至1年；③病情稳定，生命体征平稳，无听力障碍、精神疾病及认知功能障碍；④意识清楚，知情同意，能配合康复护理指导者，且有1名相对固定(指每周陪伴病人的时间≥5 d)的家属或陪护能配合康复延伸护理指导。排除标准：①生命体征不稳定，合并有严重心、肝、脾、肺、肾疾病；②不适宜做康复训练的病人，即安静时心率>120/min、收缩压>195 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压>120 mmHg、有劳累性心绞痛、心功能不全在Ⅱ级以上；③脑卒中次数≥3次者；④中途退出，不能配合试验研究者。共纳入60例脑卒中后偏瘫病人，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例，两组性别、年龄、病程、住院时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

对照组给予脑血管病的常规治疗及脑卒中中医常规护理，实施基础护理、病情观察、饮食指导、情志护理、临证施护和常规的健康宣教。观察组在对照组的基础上根据Brunnstrom分期，采取针对性的延续性康复护理措施，从入院当天开始延续到出院，干预时间为3个月，具体如下：

1.2.1 成立延续性康复护理干预小组

由1名护理责任组长、3名责任护士、1名主治医师、1名康复治疗师组成，由护理责任组长担任组长。组长负责记录病人的资料，全程监督协调；责任护士负责具体的实施及电话/微信随访，主治医师和康复治疗师负责临床实施的指导，同时，康复治疗师还负责Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)和改良的Barthel指数(MBI)的评定。

1.2.2 干预内容

1.2.2.1 Brunnstrom分期Ⅰ期和Ⅱ期(弛缓阶段)

①摆放良肢位。患侧卧位：患侧在下，健侧在上，头部垫枕，患臂外展前伸旋后，患侧肩部尽可能前伸，以免受压和后缩，上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向上；患侧下肢轻度屈曲放在床上，健腿屈髋屈膝向前放于长枕上，健侧上肢放松，放在躯干上。健侧卧位：健侧在下，患侧在上，头部垫枕，患侧上肢伸展位并置于枕上，使患侧肩胛骨向前向外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下；患侧下肢向前屈膝屈髋，并完全由枕头支持。仰卧位：头部用枕头良好支撑，患侧肩胛和上肢下垫一长枕，上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸展位，整个上肢平放于枕上；患侧髋下、臀部、大腿外侧放垫枕，膝下用毛巾卷稍垫起。床上坐位：背后用枕头垫实，使脊柱伸展，保持直立坐位，患侧上肢抬高，放置于床上横桌上，患侧肘及前臂下垫软枕，将患侧上肢放于软枕上；保持髋关节屈曲90°左右。②上肢自主被动运动：做Bobath握手动作，即双手手指交叉握，患手大拇指置于健手拇指之上，用健侧上肢带动患侧上肢做被动运动，先双侧肘关节伸展、肩关节前屈，停留10 s，后上举至与床面垂直，停留10 s，再休息10 s，重复20次，训练时间为10～15 min，每天训练2次。③双侧桥式运动：取仰卧位，上肢放于体侧，双腿屈曲，足踏床，根据病人情况予以辅助患肢屈曲，病人将臀部主动抬起，并保持骨盆呈水平位，维持10 s后，缓慢放下，休息10 s，重复20次，训练时间7～10 min，每天训练2次。

1.2.2.2 Brunnstrom分期Ⅲ期和Ⅳ期(痉挛阶段)

①卧位抗痉挛训练：Bobath握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲，维持10 s，休息10 s，重复20次，训练时间7～10 min，每天训练2次。②对抗上肢痉挛：床上坐位，把患侧手掌向侧后方支撑于床面，使掌根着床，肘伸展，身体向患侧倾斜，维持10 s，休息10 s，重复20次，训练时间7～10 min，每天训练2次。③对抗下肢痉挛：取仰卧位，上肢置于体侧，指导陪护一手协助患足保持背屈位、足底支撑于床面，另一手扶持患侧膝关节，维持髋关节内收位，令患足不离开床面而移向头端，完成髋膝关节屈曲，维持10 s，缓慢放下后休息10 s，重复20次，训练时间7～10 min，每天训练2次。

1.2.2.3 Brunnstrom分期Ⅴ期和Ⅵ期(分离运动阶段)

①起立训练:病人坐位，双足分开与肩同宽，双手Bobath握手，上肢伸展前伸，双腿均匀持重，缓慢站起，挺直躯干，维持10 s后坐下休息10 s，重复20次，训练时间7～10 min，每天训练2次。②向前迈一步训练：双腿平行站立，患侧下肢负重，全足底着地，健侧下肢向前方迈出，患侧膝关节屈曲，同时足跟离地，足前部着地使踝关节背屈。维持10 s，恢复双腿平行站立休息10 s，重复20次，训练时间7～10 min，每天训练2次。③向后退一步训练:双腿平行站立，起步时，健侧下肢负重，患侧髋关节充分伸展，骨盆不上提，膝关节屈曲，踝关节背屈，以足跟为先导向后方退步，足尖、足跟先后着地。维持10 s，恢复双腿平行站立休息10 s，重复20次，训练时间7～10 min，每天训练2次。④腕指伸展运动：双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，维持10 s，举手过头，掌心向上，维持10 s，返回胸前，向左方向伸肘维持10 s，再向右方向伸肘维持10 s，重复20次，训练时间12～15 min，每天训练2次。

1.2.3 干预时间

在病房的时间均实施良肢位的摆放，其他分期锻炼的方法，每天锻炼30～60 min，每周锻炼5 d，持续3个月。由责任护士负责训练并教会家属，责任护士指导家属的次数需≥5次，家属学习后由家属指导的前3次均由责任护士在旁监督考核，家属经考核合格后，即可由家属指导病人训练。

1.2.4 干预方法

病人入院后，责任护士即与主管医生及康复治疗师沟通，确定病人的Brunnstrom分期，根据分期，采取相应的延续性康复护理措施，并将康复知识传授给病人及家属；病人住院期间，责任护士每周至少与主管医生及康复治疗师沟通1次，根据病人的Brunnstrom分期的变化，不断调整干预的重点内容；病人出院后，责任护士每周电话或微信随访1次，并针对病人的情况与主管医生及康复治疗师沟通，指导病人及家属康复训练的方法及重点。

1.3 评价指标

分别在干预前、干预3个月后，对两组病人进行运动功能和日常生活活动能力评估，评估由同一经过专业培训的康复治疗师完成，出院时由责任护士发放满意度调查表。

1.3.1 运动功能

选用Fugl-Meger运动功能量表(FMA)评估病人的运动功能，该量表分为上肢、下肢两部分，共50个条目，采用0～2分3项评分法。其中，上肢66分，下肢34分，得分越高表示病人肢体运动功能越好[8]。

1.3.2 日常生活活动能力

采用MBI量表评估病人日常生活活动能力，MBI量表评估内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，满分100分。评分≤40分，表示日常生活重度依赖，病人完全不能自理，全部需要他人照护；41～60分表示日常生活中度依赖，病人部分不能自理，大部分需他人照护；61～99分表示日常生活轻度依赖，病人极少部分不能自理，部分需他人照护。100分表示日常生活无须依赖，完全能自理，病人无须他人照护[9]。

1.3.3 满意度量表

采用我院自行设计的满意度调查表，内容包括护士的服务态度、语言文明、仪容仪表、护理技术水平、健康指导等内容，该调查表已经过我院临床实践检验，信效度良好。调查表总分100分，得分越高表示病人的满意度越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MBI量表评分(见表2)

表2 两组MBI量表评分比较 单位：分

2.2 上肢FMA量表评分(见表3)

表3 两组上肢FMA量表评分比较 单位:分

2.3 下肢FMA量表评分(见表4)

表4 两组下肢FMA量表评分比较 单位：分

2.4 满意度(见表5)

表5 两组满意度评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于Brunnstrom分期的延续性康复护理可提高脑卒中后偏瘫病人的生活质量

随着现代医学的不断发展和进步，脑卒中病人的抢救手段不断优化，脑卒中病人的生存率已明显提高，但经治疗后，大部分病人仍遗留有严重的肢体功能障碍，严重影响病人的生活质量，脑卒中后偏瘫的康复依然是医学界的难点之一。目前，越来越多的研究表明，对于脑卒中后偏瘫病人的治疗，应该是包括护理在内的多学科联合治疗，针对病人不同时期的个性化康复治疗才是脑卒中后偏瘫最有效的治疗方案[10]。根据现代康复医学理论，脑卒中偏瘫肢体的恢复可归纳为Brunnstrom六分期，根据其理论分期，病人在不同阶段处于不同的运动模式，而根据病人在不同阶段患肢不同的功能状态选择个性化的康复护理措施，才能更有效地改善病人的肢体功能状态。田惠杰等[11]调查表明，康复锻炼的方法是脑卒中病人出院后最需要干预的护理措施之一。本研究根据Brunnstrom分期，制定弛缓阶段(Brunnstrom分期Ⅰ期和Ⅱ期)、痉挛阶段(Brunnstrom分期Ⅲ期和Ⅳ期)、分离运动阶段(Brunnstrom分期Ⅴ期和Ⅵ期)的延续性康复护理措施，在实施过程中，责任护士每周与主管医师和康复治疗师沟通，根据病人的进展，及时调整延续性康复护理措施，体现了康复护理的专业性。本研究结果显示，干预3个月后，两组MBI评分和FMA评分均较干预前有改善，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。脑卒中病人治疗的目标是促进康复，康复护理的工作方式是评估病人康复护理的需求，选择康复训练的方法，指导病人实施康复训练[12]，本研究康复护理措施的制定，均以Brunnstrom分期评估为基础，措施具有针对性强、个性化明显的特点，较好地体现和实施了康复护理的工作方式。因此，开展基于Brunnstrom分期的延续性康复护理，能改善脑卒中后偏瘫病人的肢体运动功能，随着运动功能的改善，病人的生活自理能力也逐步恢复，最终提高病人的生活质量。

3.2 基于Brunnstrom分期的延续性康复护理提高了脑卒中后偏瘫病人的满意度

脑卒中后偏瘫的康复缓慢，需要长期巩固治疗[13]。不仅影响病人的生活自理能力及健康状态，也造成沉重的家庭和社会负担，为脑卒中病人提供生活照料和医疗帮助的家庭成员，大多缺乏专业的康复锻炼方法指导、康复器械指导及家庭护理技巧指导[14]。延续性护理是通过一系列的行动设计，以确保病人在不同健康照护场所(如从医院到家庭)以及同一健康照护场所(如医院的不同科室)，均得到不同水平的协作与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导。病人满意度水平是衡量医院医疗服务质量的指标，护理服务满意度是衡量医院护理服务质量的核心指标[15]。临床工作中，护士是与病人(家属)接触联系最多的人，护士的业务素质及专业能力对病人(家属)的满意度有积极的影响。本研究改变了传统的护理模式，从病人入院开始，护士即在医生及治疗师的指导下，给予专业的延续性康复护理指导，让病人和家属掌握康复训练的正确方法，及时纠正病人康复训练中的错误姿势，极大地提高了病人康复训练的依从性和积极性。同时，病人及家属与护士的沟通交流增多，有利于增进护患情感。本研究结果显示，观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 小结

综上所述，本研究应用基于Brunnstrom分期的延续性康复护理，在延续性护理中融入并运用Brunnstrom分期理论，提高了康复护理延伸内容的针对性，增强了康复护理延伸内容的具体性，提升了康复专科护理的专业性，为脑卒中后偏瘫病人的延续性康复护理模式的发展提供了一种新模式。本研究在实施前，科室培养康复专科护士2名，科室团队10余年来致力于脑卒中病人的康复护理，具备较好的康复专科护理基础。但在整个实施过程中，护理的工作量增加，如何协调好护理人力与延续性护理的开展，有待进一步探索；另外，本研究纳入样本量较少，研究结果有一定的局限性，如何进一步避免上述因素的影响，提高康复护理效果，仍待今后进一步的研究。