近3年铜绿假单胞菌临床来源及耐药趋势探讨

龙 彦,武 丹

(重庆市九龙坡区人民医院 检验科,重庆400050)

铜绿假单胞菌属于革兰阴性杆菌[1]，主要存在空气、土地、水及皮肤表面、呼吸道、消化道等部位，属于条件致病菌。很多抵抗力低下者及老年患者，或者术后、治疗后患者极易感染[2]。除了引起伤口感染、呼吸道感染、尿路感染等，还可进入血液导致菌血症和败血症的产生[3]。近年来，该菌耐药率逐年递增，为了加强对该菌的耐药性监测，预防院内感染及合理指导临床用药，将近3年来从痰液、尿液、伤口分泌物、血液等部分分离的该菌共587株进行统计分析，了解其病原部位分布、年龄分布及临床科室分布情况，并通过3年抗菌药物耐药率的比较，分析铜绿假单胞菌的耐药特点，为控制院内感染和指导临床用药提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

选取重庆市九龙坡区人民医院2018年1月-2020年12月从各临床标本中分离铜绿假单胞菌共587株，其中患者年龄在60岁以上有441例，20-60岁有131例，小于20岁有15例。

1.2 仪器与试剂

用庞通血平板进行菌株培养和分纯，细菌鉴定及药敏采用美国BD公司 Phoenix-100全自动细菌鉴定药敏仪及配套试剂，若遇碳青霉烯类耐药将补贴亚胺培南和美罗培南纸片复核。结果判读依据2018年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准。

1.3 统计学处理

采用WHONET 5．6统计软件处理数据，使用例数和构成比分析分布情况。统计22种抗生素年耐药率以进行耐药情况比较。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌标本分布情况

587株铜绿假单胞菌标本分布前3位分别为痰液(包括吸痰、肺泡灌洗液)、伤口分泌物和尿液，见表1。

表1 587株铜绿假单胞菌的临床标本分布情况

2.2 铜绿假单胞菌标本患者年龄分布情况

铜绿假单胞菌感染以老年人为主，其中60岁以上老年人占75.13%，20岁以下患者仅占2.56%，见表2。

表2 587株铜绿假单胞菌感染患者年龄分布情况

2．3 铜绿假单胞菌标本科室分布情况

科室分布以呼吸内科最多，占33.73%，其次是重症医学科，占10.22%，肝胆脑外科占8.69%，肿瘤科和普外科分别占7.33%和6.3%，见表3。

表3 587株铜绿假单胞菌在临床各科室中的分布

2．4 铜绿假单胞菌的耐药情况

铜绿假单胞菌除对多黏菌素敏感外[4]，对其他抗菌药物均有不同程度的耐药(见表4)，其中三代头孢类以头孢他啶作用最强，单环类的氨曲南有一定的抗菌作用但活性比较弱。氨基糖苷类药物如阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素等体外有一定活性，若持续单一用药容易产生耐药性。喹诺酮类如环丙沙星和左氧氟沙星抗菌活性较强，碳青霉烯类有亚胺培南和美洛培南，具有较强的抗菌活性。这几类药物虽然体外药物敏感活性较高，但若只使用一类药物或者一直使用的话极易产生耐药性，所以在使用时应采用一类或两类药物再加上一种氨基糖苷类药物联合使用，并在使用数天后更换为另外两种药物，以提高药物抗菌活性。通过从2018年到2020年这3年的数据比较可以看出(见表5)氨苄西林、头孢类药物耐药率变化不大，碳青霉烯类药物耐药率成下降趋势，而氨曲南、左旋氧氟沙星、环丙沙星、复方新诺明等类药物的耐药率是逐年上升的。从表6来看，这3年CRPAE(碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌)株数构成比逐年下降，与2019年全国耐药监测报告数据一致。

3 讨论

铜绿假单胞菌作为院内感染的主要病原菌，极易引起免疫低下患者、老年患者及手术患者等全身各器官感染[5]。通过这3年本院共587株细菌统计分析，以老年患者居多，60岁以上占75.13%。而标本主要来源于痰液(包括吸痰、肺泡灌洗液)，占72.06%，表示肺部感染率最高。其次是伤口分泌物，占14.99%。其他依次是尿液(9.2%)和血液(1.19%)。可见该菌感染部位多为开放性部位。表3显示铜绿假单胞菌科室的主要来源排位第一的是呼吸科 ，其次为ICU及肿瘤科病人。这3个科室的患者都存在年龄大、长期放化疗导致抵抗力低等问题。在做损伤性操作时(吸痰、气管切口、插管、插导尿管等)易损伤皮肤黏膜，造成铜绿假单胞菌的感染。由此可见铜绿假单胞菌作为条件致病菌，平时在呼吸道、皮肤等部位定植，一旦患者抵抗力下降，或者发生创伤性治疗及侵入性治疗，该菌伺机而出引起各器官感染[6]。

表4 587株铜绿假单胞菌对常见抗生素的耐药率及敏感率

表5 2018-2020年铜绿假单胞菌3年的耐药率比较

表6 CRPAE(碳青酶烯类耐药铜绿假单胞菌)构成情况比较

铜绿假单胞菌的耐药机制主要包括5个方面[7]：①通过酶产生耐药。主要是碳青霉烯酶类。这种酶直接水解β-内酰胺类抗生素，导致药物失活。②产生诱导酶改变抗菌药物作用的靶位。当靶位改变，该抗菌药物对细菌再无杀灭作用。③外膜通透性低。PAE外膜镶有微孔蛋白，主要分为4类，特异性、非特异性、外排泵和门控蛋白。当微孔蛋白发生改变或减少，很多药物将不易进入。④主动外排系统。主要外排系统主要是将菌体毒素排出体外，当过表达时，会直接把药物排除体外。⑤生物膜的形成。生物膜是细菌自身形成的一种膜，可杀灭抗白细胞及抗生素。其中占主导作用的是主动泵出系统[8]。根据表4、表5可看出铜绿假单胞菌对22种抗生素均有不同程度的耐药性。过去氨基糖苷类药物效果较好，现在随着耐药率增加，已不适合了。第三代头孢菌素在临床上应用广泛，使铜绿假单胞菌对β-内酰胺抗生素耐药性也明显增加，但其中头孢他啶耐药率分别为2018年14.8%，2019年12.5%，2020年10.8%，说明其抗菌活性一直较强，仍可作为首选用药。同时可以看出3年来亚胺培南和美洛培南的耐药率也呈逐年下降的趋势(亚胺培南从18年15.3%、19年11.4%到20年8%,美洛培南从18年9.4%、19年6.1%到20年5.7%)，说明药物敏感性趋向恢复，临床可正常应用。但由于PAE耐药机制比较复杂，应用单一的抗菌药物或者在应用抗菌药物后的3到5天，出现耐药性的概率会比较高[9]。所以，应结合CLSI并根据实验室药敏结果采用2种或3种抗菌药物对严重感染者实施联合用药，并在使用数天后更换另几种药物，以加强药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性。