抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体在复发性流产诊断中的价值分析

岳 超，李 捷

(天津市第五中心医院，天津300450)

复发性流产是指在妊娠20周内连续发生2次或者2次以上的自然流产现象[1]，是女性妊娠期的主要疾病之一，影响1%-5%的夫妇，其病因复杂，多达50%病例的病因是未知的。国外有研究[2]将对RM产生的原因做了统计与分析：解剖原因(13.5%)、染色体异常(5.6%)、内分泌紊乱(34.3%)等等，其中有43.3%的自然杀伤细胞(NK)和7.3%的抗磷脂抗体(APL)升高。临床上将RM常分为两类：非免疫型RM和免疫型RM。非免疫型RM主要包括遗传、染色体异常、营养因素、环境因素、心理应激、不良习惯和男性因素等[3]；免疫型RM主要与自身抗体密切相关。伴随着生殖免疫学这门学科的快速发展，人们开始从免疫学的方向来探究RM。本研究将与RM有关的自身抗体分为两类，第一类为APL，包括ACA、A-β2GPⅠ和LA，主要引起APS，表现为动静脉血栓形成和病理妊娠(胎死宫内和RM)；第二类为与系统性红斑狼疮为代表的狼疮相关的自身抗体(主要包括ANA、ENA、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体等)，有研究表明狼疮性疾病也能导致孕妇流产，因此本研究将这些与狼疮相关的自身抗体纳入研究。其中抗dsDNA抗体诊断SLE特异度较高，抗C1q抗体虽诊断SLE特异度一般，但它是补体经典途径的始动因子，是固有免疫的重要组成部分，因此本实验选择将抗dsDNA抗体和抗C1q抗体纳入检测诊断指标。RM是孕妇的常见病，为了预防RM，有必要在早期寻找检测可靠和诊断效能高的血清学标志物，本研究旨在探讨上述两类自身抗体与RM之间的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月份-2020年8月份在天津市第五中心医院就诊的121例原因不明的复发性流产患者作为RM实验组，选取同期84例已有过正常孕产史的健康人作为健康对照组。RM实验组患者年龄在22-40岁，平均(29.83±4.25)岁，自然流产次数在2-5次。健康对照组健康人年龄在22-41岁，平均(30.09±4.86)岁。两组研究对象之间年龄差异无统计学意义(P>0.05)，之间具有可比性。

1.2 实验组纳入标准和排除标准

实验组纳入标准：实验组入选患者均符合复发性流产的诊断标准，即在妊娠20周内连续发生2次或者2次以上的自然流产者；子宫输卵管造影和B超等检查确诊无宫颈解剖结构畸形；夫妻染色体核型未见异常；无免疫治疗史；无泌尿生殖系统感染；男方精液检查正常。

实验组排除标准：患者由于其他原因造成的流产，排除双亲染色体异常、男方精液检查异常、生殖系统畸形、自身免疫性疾病、动静脉血栓史、内分泌激素异常、代谢性疾病、血液病、泌尿生殖系统感染等。

1.3 仪器、试剂与方法

ACA-IgM、ACA-IgG、ACA-IgA、A-β2GPⅠ-IgM、A-β2GPⅠ-IgG、A-β2GPⅠ-IgA、抗dsDNA抗体均采用iFlash 3000化学发光免疫分析仪(深圳亚辉龙公司)及配套试剂测定，实验原理为化学发光法；抗C1q抗体采用UNION免疫分析仪(深圳亚辉龙公司)及配套试剂测定，实验原理为间接酶联免疫法。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组间ACA、A-β2GPⅠ、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体数据比较分析

与健康对照组相比，不孕症组ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体数值均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；ACA-IgG、ACA-IgA、A-β2GPⅠ-IgG、A-β2GPⅠ-IgA数值相差不大，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组间检测指标水平比较

2.2 两组间ACA、A-β2GPⅠ、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体阳性率的比较分析

通过对RM组和健康对照的各检测指标的阳性率比较，发现ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体这4个指标的阳性率在两组间的数值具有显著差异，差异具有统计学意义(P<0.01)，而其余检测指标的阳性率几乎为0，无法进行统计分析或差异不显著，不具有统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体诊断RM的ROC曲线分析

通过对ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体和抗C1q抗体进行ROC曲线分析，A-β2GPⅠ-IgM的诊断效能最好，AUC为0.897；抗dsDNA抗体和抗C1q抗体诊断效能一般，AUC值依次为0.772和0.783；ACA-IgM的诊断效能较低，AUC值为0.626。见图1。

表2 ACA、A-β2GPⅠ、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体阳性率比较[n(%)]

图1 ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体诊断RM的ROC曲线图

2.4 ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体单独检测对RM诊断效能评价

通过分析RM组ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体这4项指标，敏感度：A-β2GPⅠ-IgM(34.71%)>ACA-IgM(24.79%)>抗C1q抗体(19.83)>抗dsDNA抗体(7.44%)；特异度：抗dsDNA抗体或A-β2GPⅠ-IgM(98.81%)>ACA-IgM(96.43%)>抗C1q抗体(95.24%)；阳性预测值：A-β2GPⅠ-IgM(97.67%)>ACA-IgM(90.91%)>抗dsDNA抗体(90.00%)>抗C1q抗体(85.71%)；阴性预测值：A-β2GPⅠ-IgM(51.23%)>ACA-IgM(47.09%)>抗C1q抗体(45.20%)>抗dsDNA抗体(42.56%)。见表3。

3 讨论

流产是早孕最常见的不良结局，如今流产的危险因素已被确定，包括高龄产妇和高危妊娠(即先兆流产和RM)，此外，缺乏情绪健康管理也着实增加了流产的风险[4]。随着年龄的增长、产次的增加、宫外孕、剖宫产术后、孕期吸烟和孕前体重指数(BMI)≥30，妊娠早期的流产率也会随之上升[5]。有研究表明，RM患者与其他妇产科疾病的发生也密切相关：患有RM的女性可能发生异位妊娠的概率较正常女性相比显著升高[6]；RM与早产的几率增加有关，流产的次数越多，早产的几率就越大[7]；与原发性自然流产相比，RM的胚胎更常出现复发性异常形态[8]。RM往往会给RM女性及其家庭造成极大的心理压力，引起焦虑和抑郁[9]。

表3 ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体单独诊断RM的性能评价表

APL(包括ACA、A-β2GPⅠ、LA)在孕妇正常健康妊娠期间是有所波动的，IgM型ACA和A-β2GPⅠ水平在正常妊娠期间是短暂下降的，在分娩后则会恢复为正常水平，ACA-IgG在正常妊娠和分娩后都会普遍升高，而A-β2GPⅠ-IgG只在正常妊娠期间短暂升高，待分娩后会恢复为正常水平[10]。对于RM患者应对ACA、A-β2GPⅠ、LA这3种APL同时检测，有利于降低血清阴性的APS的发病率，同时确定APS的真实患病率[11]。当RM患者ACA和A-β2GPⅠ水平持续阳性，血液处于高凝状态，会引起血流缓慢甚至局部有微血栓形成，最后导致流产。ACA是一种带负电荷磷脂或带负电荷磷脂与蛋白复合物的自身抗体。研究发现，持续中高滴度的ACA-IgM和ACA-IgG抗体与血栓的形成有关，ACA-IgM主要引起早期流产，而ACA-IgG则引起死胎和血栓[12]。国外有研究表明，高水平的ACA是通过影响T淋巴细胞免疫而导致RM患者免疫治疗失败，并且ACA的阳性率越高和滴度越高越容易引起并发症[13]。β2糖蛋白Ⅰ(β2GPⅠ)是一种磷脂结合蛋白，在内皮细胞稳定、凝血、清除凋亡碎片等生理过程中发挥着重要作用。在Li等人的研究中[14]，LA、ACA、A-β2GPⅠ检测RM的敏感度分别为28%、28%、30%，在出现APS症状时，A-β2GPⅠ-IgM/IgG检测都是有用的，A-β2GPⅠ-IgG和LA与血栓形成显著相关，而A-β2GPⅠ-IgM在RM中阳性率明显更高，与RM显著相关，对检测RM更有意义。也有研究表明[15]，在APS患者中，A-β2GPⅠ-IgG与血栓形成密切相关，而与RM相关性较小。

SLE是一种常见的可累及多器官且具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，好发于育龄期妇女，因此SLE与妊娠可相互影响。妊娠可使SLE复发，甚至复发率高达50%，且孕妇的病死率高。同时，妊娠也可以使SLE病情加重，多发生在妊娠14周左右，在分娩后病情恶化,多数较重。而SLE对妊娠的影响主要表现为高发病率的不良妊娠，主要有流产、死胎、早产、低体重儿和胎儿宫内发育迟缓等。SLE孕妇导致流产的原因主要有以下3点：(1)伴有狼疮肾炎继发的高血压引起子宫和胎盘血管痉挛以致胎儿、胎盘血液循环障碍；(2)滋养层基底膜内免疫复合物、补体C3和纤维蛋白沉积，导致胎盘和血管坏死性炎症病变；(3)自身免疫性抗体的存在。对于RM患者血清中能够检出此抗体，但是尚达不到自身免疫性疾病的诊断标准，可能与RM患者的自身免疫失调有关。补体系统在正常胎盘发育中起着关键作用，而补体系统激活的精细调节对妊娠的成功至关重要。同时，妊娠本身也同样影响补体系统成分的血浆水平。C1q是补体经典途径中的第一个分子，与IgM和IgG型抗体结合是经典补体介导免疫的起始步骤。

通过本实验得知，RM实验组ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体均值和阳性率与健康对照组相比均显著升高，差异具有统计学意义(P<0.01)，ACA-IgG、ACA-IgA、A-β2GPⅠ-IgG、A-β2GPⅠ-IgA均值和阳性率与健康对照组相比相差不大，差异无统计学意义(P>0.05)。由此可以看出与APS相关的ACA和A-β2GPⅠ各3个分型抗体中只有IgM型抗体(即：ACA-IgM和A-β2GPⅠ-IgM)在RM病人中的均值和阳性率才显著升高，对诊断RM具有一定的临床价值。而IgG和IgA型ACA和A-β2GPⅠ(即：ACA-IgG、ACA-IgA、A-β2GPⅠ-IgG、A-β2GPⅠ-IgA)在RM病人和健康人中的均值和阳性率比较相差不大，说明IgG和IgA型ACA和A-β2GPⅠ对诊断RM不具有临床意义，不能用来诊断RM。所以在以上所有的检测项目中选择ACA-IgM、A-β2GPⅠ-IgM、抗dsDNA抗体、抗C1q抗体4个检测指标作为以下实验研究的项目指标；通过ROC曲线分析，对上述4个指标AUC值比较后得出，A-β2GPⅠ-IgM的诊断效能较好，AUC值为0.897。抗dsDNA抗体和抗C1q抗体诊断效能一般，AUC值依次为0.772和0.783。ACA-IgM的诊断效能较差，AUC值为0.626。因此，A-β2GPⅠ-IgM是4个检测指标中用来诊断RM表现是最好的；对上述4项检测指标单独进行RM诊断价值分析时得知，4个指标的敏感度均未超过50%，特异度(均高于95%)与阳性预测值(数值在85.71%-97.67%之间)均较高，阴性预测值数值在42.56%-51.23%之间。同时，A-β2GPⅠ-IgM的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值数值均最高，因此诊断RM的效能也最好。

综上所述，与APS相关的ACA-IgM和A-β2GPⅠ-IgM以及与SLE相关的抗dsDNA抗体和抗C1q抗体也均与RM疾病密切相关，对RM具有一定的诊断效能，可以作为诊断RM的重要的自身免疫性抗体。对于育龄期妇女进行以上4种自身抗体的早期动态监测可及时发现危险因素，预防疾病的发生。应该把以上4种自身抗体作为怀孕后检查的必要项目，对于抗体阳性的患者要加强妊娠期保护。