针药结合治疗中风后抑郁临床疗效的Meta分析*

周 兰，邹开来，李 丹，周 巍，黎铭玉，赵 娟，肖山峰，钟 欢，刘 密,

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.浏阳市中医医院，湖南 浏阳 410300）

脑卒中是导致死亡的主要原因，其致死率位于全球第二位[1]，中国每年卒中患者有160万～200万[2]。卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是脑卒中后常见的并发症[3]，发生率为5%～67%[4]，临床主要表现为情绪低落、思维迟缓、睡眠障碍等特征[5]。近年来针灸治疗以其安全、无痛或少痛、无不良反应等优点，逐渐在卒中后抑郁的治疗方式中显其优势。虽然针药结合治疗中风后抑郁的研究越来越深入，但未有专门的Meta分析，本研究按照系统评价的方法，评价了针药结合治疗中风后抑郁的安全性及有效性，以期为临床治疗PSD提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 针药结合治疗中风后抑郁的临床随机对照试验文献。

1.1.2 研究对象 中风后抑郁症患者，符合中医、西医诊断标准。（1）中医诊断标准：①符合《中风病诊断与疗效评定标准》[6]中中风的诊断标准；②符合《各类脑血管病诊断要点》[7]中郁证的诊断标准。（2）西医诊断标准：①符合第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[8]，且经CT或MRI证实；②符合《CCMD-3中国精神疾病分类与诊断标准》[9]中抑郁诊断标准。

1.1.3 干预措施 试验组为针药结合治疗中风后抑郁；对照组采用其他疗法。由于病情的复杂性，两组可运用其他疗法，但在同一研究中的其他疗法必须相同。

1.1.4 结局指标 主要指标为总有效率，次要指标为汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）评分、巴氏量表（rarthel index）评分。

1.2 排除标准（1）非临床对照研究或无对照组的临床研究；（2）不以针药结合为主要治疗手段，而以针药结合为辅助治疗方式；（3）患者诊断标准不明确；（4）动物实验、病例报告、综述类文献、不完整文献、未能完整获取的文献；（5）重复发表的文献（或数据库中论文与学位论文内容大致相同，取质量更优者），只取1篇。

1.3 文献检索

1.3.1 检索范围 计算机检索中国知网、维普、万方、PubMed、Embase、Medline数据库，近10年（2011年1月1日至2020年4月7日）纳入的文献。

1.3.2 检索策略 中文检索方式：

#1针刺OR针灸AND中药

#2中风后抑郁OR卒中后抑郁OR脑卒中后抑郁

#3 #1 AND #2

英文检索方式：

#1 acupunture OR(acupunture and moxibustion)AND traditional chinese medicine

#2 post-stroke depression

#3 #1 AND #2

将检索方式按照各个数据库的特征进行检索，并将检索到的文献进行整理。

1.4 文献筛选与数据提取

1.4.1 文献筛选 先由2名研究者独立阅读文献题目及摘要进行初步筛选，符合纳入标准的文献则下载，进行进一步的阅读，完全符合纳入标准的则纳入，进一步进行处理；对于符合排除标准的文献直接删除。若2名研究者有异议，则可与第3名研究者进行商讨。

1.4.2 数据提取（1）纳入文献的基本信息：文献题目、第一作者、出刊时间、病例数、干预措施、结局指标等；（2）文献偏倚风险评价的基本要点。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价 采用Cochrane手册5.1.0版本推荐的“偏倚风险评估”工具评估其偏倚风险，共7条：随机序列的产生、分配隐藏、对受试者和干预提供者施盲、对结果评价者施盲、结果数据不完整、选择性结果报告、其他偏倚来源，每条按照低风险、高风险、风险不清楚进行评估。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3进行Meta分析。若I2≤50、P＞0.1，则认为各组之间无异质性，采用固定效应模型进行合并；若I2＞50、P≤0.1，则认为各组之间有异质性，采用随机效应模型进行合并。二分类变量用比值比（OR）作为效应指标；HAMD量表评分、NIHSS量表评分、Barthel量表评分采用均数差（MD）为效应指标；Meta分析结果则用森林图阐释，发表偏倚用漏斗图进行分析。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果 依照检索策略检索各数据库，初得总文献1 330篇，经阅读文献题目、摘要，初步纳入文献266篇，进一步仔细阅读全文得129篇，最终符合纳入标准的文献为26篇[10-35]，详细流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入文献26篇，试验组干预措施有中药配合针灸（电针、针刺、其他疗法），对照组干预措施有西药、中药、针灸疗法；结局指标包括HAMD量表评分、NIHSS量表评分、Barthel量表评分。（见表1）

表1 纳入文献基本信息

2.3 纳入文献方法学质量评价18篇文献[10-13，17-19，21-25，28，30-31，33]提及随机分配方法；1篇文献[12]提及分配隐藏为信封密封；1篇文献[12]提及单盲；1篇文献[25]为数据结果并未完整；1篇文献[25]选择性报告结果；26篇文献中的其他偏倚来源均为不清楚。（见图2）

图2 纳入文献的质量评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 两组总有效率比较26篇文献[10-35]报告了总有效率，共2 103例患者。异质性检验表明，I2=0%＜50%，P=0.96，故采用固定效应模型。Meta分析结果表明，试验组总有效率高于对照组[OR=3.38，95%CI（2.61,4.37），P＜0.000 01]。（见图3）

图3 两组总有效率比较的森林图

2.4.2 两组HAMD评分比较25篇文献[10-27，29-35]报告了HAMD评分，共1968例患者。异质性检验表明，I2=99%＞50%，P＜0.000 01，存在异质性或异质性较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果表明，试验组HAMD评分低于对照组[MD=-6.00，95%CI（-8.98，-3.03），P＜0.000 1]。（见图4）

图4 两组HAMD评分比较的森林图

对异质性来源进行分析，通过敏感性分析，逐一排除各篇文献，得出的Meta分析结果数值几乎无变化。异质性可能来自于纳入的研究者基础资料不同、治疗措施也不同、HAMD评分含有主观成分等因素。

2.4.3 两组NIHSS评分比较10篇文献[10-12，15，20，24，26，29，32，35]报告了NIHSS评分，共815例患者。异质性检验表明，I2=96%＞50%，P＜0.000 01，表明存在异质性或异质性较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果表明，试验组NIHSS评分低于对照组[MD=-4.65，95%CI（-6.33，-2.98），P＜0.000 01]。（见图5）

图5 两组NIHSS评分比较的森林图

对异质性来源进行分析，通过敏感性分析，逐一排除各篇文献，得出的Meta分析结果数值几乎无变化。异质性可能来自于纳入的研究者基础资料不同、治疗措施也不同、NIHSS评分含有主观成分等因素。

2.4.4 两组Barthel评分比较8篇文献[10，12-14，20-21，29，31]报告了Barthel评分，共616例患者。异质性检验表明，I2=93%＞50%，P＜0.000 01，表明存在异质性或异质性较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果表明，试验组Barthel评分高于对照组[MD=15.92，95%CI（9.79，22.06），P＜0.000 01]。（见图6）

图6 两组Barthel评分比较的森林图

对异质性来源进行分析，通过敏感性分析，逐一排除各篇文献，得出的Meta分析结果数值几乎无变化。异质性可能来自于纳入的研究者基础资料不同、治疗措施及疗程也不同、Barthel评分含有主观成分等因素。

2.4.5 发表偏倚 因纳入的文献中结局指标为总有效率、HAMD评分、NIHSS评分纳入文献大于10篇，故可做漏斗图来分析发表偏倚性。由总有效率的漏斗图可见，漏斗图大致对称，个别研究对象偏离置信区间，可知发表偏倚可能性不大。（见图7～9）

图7 两组有效率比较的漏斗图

图8 两组HAMD评分比较的漏斗图

图9 两组NIHSS评分比较的漏斗图

3 讨 论

脑卒中已成为全球致死的重要原因之一[36]。中风后抑郁会使患者认知功能更加受损，进而影响神经功能的恢复和疾病的转归，使患者的生活质量下降，且增加了致残率、复发率和病死率[37-38]。临床上使用的抗抑郁药存在副作用大、依从性差等缺点，如易出现肥胖、恶心、乏力、性功能障碍、失眠，甚至有自杀倾向[39]。中风后抑郁在中医学中无相应的病名，属于“中风”“脏躁”“郁证”“百合病”等，针药结合治疗中风后抑郁的临床效果良好[40]。单纯针刺联合中药能加速神经功能的恢复及改善抑郁的状态[41]。

本研究检索文献数据库，得到符合纳入标准的文献26篇，总共收录2 143例病例，大部分文献质量为中等水平。Meta分析结果显示，针药结合治疗中风后抑郁的总有效率明显高于对照组，对神经缺损的恢复具有促进作用，能改善抑郁状态，提高生活质量。根据漏斗图结果可知，纳入文献的发表偏倚可能性较小。综上所述，针药结合治疗中风后抑郁具有明显的优势。但所纳入文献依然存在一些不足，依然需要大量高质量的多中心、大样本的文献来证明此结论。所纳入的文献的不足之处可能会造成异质性，具体理由主要有6个方面。（1）样本量小：部分文献的研究样本量较少，无法排除偶然因素和假阳性结果，则需大样本来尽量减少误差；（2）干预措施：本研究的干预措施为针药并用，所纳入文献中针灸操作方式不同、穴位选取不同及中药处方不同，对照组所采用治疗方式亦不同，且各研究治疗疗程亦存在差异，因此在临床及方法学上具有一定的异质性；（3）辨证论治：中风后正气不足，加之气滞、痰浊、血瘀、郁热等因素导致此病发生[42]，而大部分文献未辨气滞、痰浊、血瘀、郁热，直接以一方、同组穴位施治；（4）随机方法：所入选的部分文献在试验设计时，未考虑随机方法，或部分文献的随机方法不够严谨，仅以入院顺序来随机分组；（5）盲法：针药并用的研究，盲法实施具有一定的阻碍，但可在试验组中用安慰剂为治疗措施，在对照组中用假针灸为治疗措施，使试验设计尽量严谨；（6）偏倚来源：纳入研究文献的治疗疗程、治疗措施、基本资料等各不一致，可能导致异质性。

综上所述，针药结合治疗中风后抑郁的优势明显优于对照组，但还需要高质量的多中心、大样本临床研究来进一步证明此结论。