补中益气汤加减治疗急迫失禁型低位前切除综合征（脾胃虚损证）的临床研究*

王兆京，还向坤，吴冠楠，吴晓宇，姚学权

（南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029）

随着手术器械的改进及手术技能的提高，直肠切除术后低位保肛手术的比例不断升高，使得低位保肛的患者越来越多。但保肛术后25%～90%患者会出现不同程度的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍，即低位前切除综合征（low anterior resection syndrome,LARS）。根据其临床表现可分为急迫失禁型和排空障碍型。急迫失禁型主要表现为排粪次数增多、急迫，控便能力下降，大便失禁等一系列症状。排空障碍型主要表现为排粪极度费力，排空不全，有时需要数日积累才能使粪便排出。LARS症状持续时间长，从几个月到几年，有的甚至永远无法恢复至原有水平，严重影响患者的生活质量，甚至导致患者生理、心理和社会活动能力障碍[1-2]。因此，改善直肠术后患者LARS症状已成为一个亟待解决的问题。

目前对于LARS的治疗尚无明确共识。临床上常见的治疗方法多种多样，但大部分措施借鉴于既往肛门失禁或排便困难的治疗手段，临床效果一般[2]。其中最常见的方法为饮食调整、增加膳食纤维，但这仅仅是术后LARS的常规建议[2]。其次还可以选用止泻药物，但该方法仅适用于排便次数增多的患者，且不宜长期服用。另外还有盆底康复治疗、骶神经调节治疗，这是一类新兴的综合治疗方法，有少数研究报道了其对术后LARS的疗效，但目前该治疗方法尚处于探索阶段[2-3]。肛门灌洗也被认为是一种有效的治疗方法，但其治疗周期长、操作复杂、并发症较多，难以广泛推广，有资料显示50%～74%的患者会在灌洗过程中出现管道脱落、肛门疼痛、恶心、插管疼痛、液体渗漏、肛门出血、腹痛等[4]。升阳除湿汤、莪黄汤2种中药方剂治疗LARS取得了一定的疗效[5]，有待进一步大样本验证。针灸治疗可减少LARS患者的排便次数[5]，但对于排便急迫感及肛门失禁的疗效较差。因而进一步探索有效的治疗方法具有重要的意义。研究表明，直肠术后LARS患者急迫失禁型高达71.6%[6]，而最多见的证型为脾胃虚损证，发生率达58.1%[7]。本研究采用补中益气汤加减治疗急迫失禁型低位前切除综合征（脾胃虚损证）患者，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 直肠切除术后出现大便次数增多、急迫，控便能力下降，大便失禁等为主的一系列症状，且LARS评分＞21分，排便次数＞3次/d[8-10]。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]和《中医诊断学》[12]，辨证为泄泻脾胃虚损证。主症：大便次数增多（＞3次/d）。次症：肛门坠胀，神疲乏力，食少面黄，腹胀痛，肠鸣而泻，泻后稍安。舌苔脉象：舌苔淡，苔薄白，脉细或滑数。符合上述所有主症兼次症中1项或以上，结合舌脉，即可诊断。

1.2 纳入标准（1）符合西医诊断标准；（2）中医辨证为泄泻脾胃虚损证；（3）年龄18～75岁，性别不限；（4）依从性良好，具备理解和沟通能力；（5）未服用其他中药及中成药治疗；（6）手术R0切除；（7）同意参加本研究，签署知情同意书者。

1.3 排除标准（1）直肠吻合口狭窄者；（2）直肠吻合口瘘者；（3）炎性肠病者；（4）预防性肠造口者；（5）有严重心、肝、肾疾病者；（6）严重恶液质者；（7）依从性差的患者；（8）未签署知情同意书者；（9）对研究中中药成分过敏者。

1.4 剔除标准（1）中药治疗期间服用止泻药物者；（2）治疗过程中出现严重并发症；（3）失访或受试者自行退出研究。

1.5 研究对象 纳入54例研究对象，为2019年1月至2020年7月在江苏省中医院消化系肿瘤外科完成治疗的因直肠癌行直肠全系膜切除（结肠-直肠吻合）术后并发急迫失禁型低位前切除综合征（脾胃虚损证）患者。本研究经我院伦理委员会审核批准（2019NL-059-02）。采用随机数字表法将入组患者分为对照组（26例）和治疗组（28例）。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 进行常规盆底肌肉锻炼：练习提肛动作，每次肛门收紧不少于3 s，而后放松，连续锻炼15 min，4次/d。锻炼于术后1个月开始，连续锻炼4周。

1.6.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服补中益气汤加减，方药组成：炙黄芪30 g，炒党参15 g，麸炒白术10 g，淮山药15 g，炙升麻5 g，炒柴胡5 g，白芍10 g，炙甘草5 g，陈皮6 g，木香5 g，炒防风10 g，石打穿30 g。水煎服，1剂/d，早晚2次温服。中药治疗于术后1个月开始，连续口服4周。

1.7 观察指标 两组均于第1次盆底肌肉锻炼前及盆底肌肉锻炼4周结束时，进行各项指标的检测。监测治疗前后的排便次数（均连续监测2 d，后取平均值）；治疗前后分别进行LARS症状评分、LARS症状分级、EORTC生命质量QLQ-C30评分[8-9]。（1）LARS症状评分：LARS症状评分表包括排便失禁、稀便失禁、排便频次、里急后重感、排便紧迫感等5项内容。（2）LARS症状分级：根据LARS症状评分分为3级，无（0～20分）、轻度（21～29分）、重度（30～42分）。（3）排便复常率：24 h内排便次数≤3次所占的比例。（4）EORTC生命质量QLQ-C30评分：EORTC生命质量测定量表QLQ-C30（V3.0）主要对患者的生存质量进行评价。该表共30个条目，包括5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况和6个单一领域。整体健康状态评分越高，表明生活质量越高；功能性量表评分越高，表明生活质量越高；症状量表评分越高，表明生活质量越差。

1.8 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，经检验满足正态分布及方差齐性，采用t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；不满足正态分布的数据及等级资料运用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者年龄、性别、吻合口与肛缘距离、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后各项临床观测指标比较 治疗后两组患者LARS症状评分、排便次数均较治疗前降低（P＜0.05），LARS症状分级均较治疗前改善（P＜0.05）。治疗后治疗组患者的LARS症状评分、排便次数均低于对照组（P＜0.05），排便复常率高于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后各项临床观测指标比较

2.3 两组患者治疗前后EORTC生命质量QLQ-C30评分比较 治疗后治疗组患者总体健康领域评分、功能领域评分高于治疗前（P＜0.05），且功能领域评分高于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后EORTC生命质量QLQ-C30评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后EORTC生命质量QLQ-C30评分比较（±s，分）

总体健康领域 功能领域 症状领域治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组28 55.39±13.32 65.05±16.37-3.478 0.002 54.31±11.98 65.54±10.68-4.524 0.000 31.64±7.27 30.71±6.95 1.158 0.257对照组26 53.87±11.84 59.85±11.26-2.441 0.022 52.94±13.36 56.62±12.20-1.345 0.191 33.85±9.38 31.65±10.03 1.487 0.149 t 0.442 1.351 0.399 2.864 -0.969 -0.403 P 0.660 0.183 0.691 0.006 0.337 0.689组别 例数

3 讨 论

根据急迫失禁型低位前切除综合征的临床表现，其可归属于中医学“泄泻”范畴。本病因直肠手术创伤，伤肉伤气，脾主肌肉，故以脾胃气虚，失于调摄为主要病机。西医学认为本病病因与肠道肌肉、运动功能失调相关，分别对应中医的脾主肌肉、脾主运化功能。《素问·痿论篇》提出：“脾主身之肌肉。”并制定了“治痿独取阳明”的治疗法则，《素问·阴阳应象大论篇》亦提出“脾生肉”，脾胃为气血生化之源，全身的肌肉，均需依靠脾胃所运化的水谷精微来濡养，因此人体肌肉的强健和痿弱与脾之运化功能息息相关。因此其治疗原则当以健脾强壮肌肉，益气升阳固脱为主。补中益气汤出自李东垣的《脾胃论》，是治疗脾胃气虚的常用方，在辨证基础上灵活加减，被广泛应用于多种疾病的治疗[13]。基于上述理论，本研究选方为补中益气汤加减。方中黄芪补中益气，为君药；党参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃，为臣药；陈皮、木香调理气机，为佐药；升麻、柴胡升阳举陷，协助君药升提下陷之中气，共为佐使。炙甘草调和诸药，亦为使药。另加淮山药健脾止泻，防风胜湿止泻，白芍养血和营，石打穿解毒抗癌。本方用补气药与升提药相配，补气为主，升提为辅，补中寓升，旨在助甘温药升阳举陷，并兼除湿解毒之功，补益药中配伍少量理气行血的陈皮、木香，既可调气机升降，又可使全方补而不滞[14]，从而达到补脾以壮肌肉、健脾以助运化之效。本研究结果表明，补中益气汤加减治疗急迫失禁型低位前切除综合征（脾胃虚损证）患者可以减少患者排便次数，缓解患者LARS症状，提高患者的生活质量。

目前对于急迫失禁型低位前切除综合征中大便次数增多、急迫，控便能力下降，大便失禁的发生机制尚不完全清楚，可能与以下几方面有关。（1）直肠容积减少及其顺应性降低：正常的直肠下段肠腔膨大，形成直肠壶腹，具有一定的容积及顺应性，能够短暂的储存气体和粪便。而直肠切除术后仅存部分直肠，它与结肠吻合后形成新直肠，其存储能力及顺应性较术前明显降低[15]。（2）神经损伤：直肠切除术可影响直肠肛门反射，造成肛门直肠控便能力及感觉功能下降[15]。另一方面，手术操作可能会损伤下腹下丛神经，导致术后新建直肠运动的改变。TABE Y等[16]研究发现，直肠前切除术后排便功能紊乱主要与肠动力改变有关，直肠前切除术后狗结肠传输速度更快，导致水样便，其主要原因可能是去神经支配。LEE W Y等[17]研究亦发现大鼠降结肠去神经支配可导致结肠运动增加。与正常人比较，进食诱导后，直肠前切除患者吻合口近端结肠的运动出现较早且频率明显增多[5]。此外，直肠切除可干扰直肠-结肠反射，神经反射负反馈消失亦可导致结肠动力增加[18]。（3）肛门括约肌功能障碍：肛管静息压和肛管最大收缩压在防止粪便和气体外漏时发挥重要作用。而直肠切除手术常常会影响肛管内括约肌功能，尤其是超低位保肛手术，远端直肠通常需要分离切除至齿状线层面，这将无可避免地损伤部分肛管内括约肌。该结构的损伤将直接导致术后直肠肛管的容受性和顺应性下降，从而引起不同程度的失禁症状。此外，解剖盆腔时壁内神经丛损伤亦可引起肛门外括约肌功能障碍，从而影响肛门功能[19]。

有研究表明，补中益气汤对小鼠胃肠道运动具有双向调节作用[20]，当小肠蠕动亢进时呈现抑制作用，使张力降低，蠕动减慢，当肠管处于抑制状态时，则促进肠管蠕动[20-21]。有研究[22-23]在脾虚证Ca2+-CaM信号系统的实验中发现，脾虚时运化失职，空肠平滑肌细胞内Ca2+增加，CaM活性增强，可致空肠平滑肌细胞收缩，肠蠕动加快。而在大黄致大鼠脾虚模型中，补中益气汤可以降低大鼠壁细胞内钙调蛋白及钙/钙调蛋白依赖蛋白激酶活性，降低壁细胞内的Ca2+含量[20,24]。因此，本研究中补中益气汤加减减少急迫失禁型低位前切除综合征（脾胃虚损证）患者排便次数的治疗作用可能与改善患者肠管运动有关。

综上，补中益气汤加减治疗急迫失禁型低位前切除综合征（脾胃虚损证）患者，可减少患者排便次数，缓解患者LARS症状，提高部分患者的生活质量。低位前切除综合征持续时间相对较长，但由于本研究时间较短，无法得知长期疗效情况，且样本量相对较小，还有待进一步深入研究。