足月经后穹窿分娩致产后大出血合并DIC成功救治1例

李斯曼，刘岿然

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004)

1 病例简介

患者,35岁，初产妇，因“孕37+2周，不规律腹痛2h”于2021年1月14日就诊于当地医院。LMP：2020年4月26日，停经8+周行超声提示宫内妊娠，孕20+周始觉胎动，孕期血压血糖无明显异常，无腹痛及阴道流血流液。入院后完善相关检查，无明显异常。患者于15日凌晨4时出现规律宫缩，内诊提示宫颈全消，宫口开大3cm，先露儿头S-4，遂入产房待产。该患者产程进展迅速，凌晨5时内诊提示儿头S+4，胎心60～70次/min，考虑胎儿宫内缺氧，遂行会阴侧切术。于05：13侧切分娩一活婴，体重2500g，Apgar评分1min 3分(肤色2分，心率1分)，5min 4分(肤色1分，心率2分，肌张力1分)。胎盘胎膜完整娩出，予以缩宫素20u静滴，子宫收缩良好。分娩过程顺利，侧切口行可吸收线缝合，失血量200mL。当日7时，患者突然抽搐，意识不清，阴道流暗红色血。监测血压90/46mmHg，脉搏132次/min，血氧饱和度88%。予面罩吸氧8～10L/min，地塞米松10mg静推，多巴胺100mg静滴，开放静脉通路补液输血抗休克治疗。7：45升压药维持状态下血压102/70mmHg，予地塞米松10mg静推+多巴胺100mg、碳酸氢钠250mL静滴+红细胞悬液6u、血浆1000mL、冷沉淀20单位加压输注；8：05患者呼吸心跳骤停，予心肺复苏+肾上腺素0.5mg、硫酸阿托品1mg静推+多巴胺200mg静滴+重酒石酸去甲肾上腺素9mL静脉泵入后复苏成功；8：25行床旁超声提示腹腔积液深约7cm，考虑不除外子宫破裂；9：00行开腹探查术。术中可见患者腹腔内积血及血块约3000mL，子宫后壁近宫颈处破裂，破裂口长约10cm；阴道后穹窿处裂伤延至阴道左侧壁，长约20cm；盆腔左侧壁近膀胱处血肿，约5cm×5cm大小。予子宫破裂修补术+宫颈及阴道裂伤修补术+双侧子宫动静脉结扎术+左侧双J管置入术。创面广泛渗血，考虑发生DIC，未实施髂内动脉结扎术。予以油纱填塞腹腔压迫止血，留置腹腔引流管。术中顺利，出血约10000mL，血压波动于70～120/35～65mmHg，心率波动于90～120次/min。术中共输注滤白红细胞悬液38u，冰冻血浆4800mL。术后13时转入当地医院ICU病房。转入ICU病房后，患者血压87/43 mmHg，pH 7.22，PO261mmHg，GLu 10.5mmol/L，K+5.8mmol/L，Ca2+0.23mmol/L，予呼吸机辅助通气(SIMV+PSV，PeeP 5cmH2O，PS 12cmH2O，Vt 450mL，f 16次/min，FiO2100%)+去甲肾上腺素持续泵入升压+碳酸氢钠250mL静滴。患者入ICU病房的2h 25min内腹腔引流血性液体2800mL，输注滤白红细胞悬液14u，冰冻血浆1400mL，冷沉淀48u。考虑患者病情危重，腹腔持续出血，遂急诊转入我院。16：40患者急诊入我院，查体血压57/43mmHg，重度贫血貌，深昏迷，气管插管中，口鼻及周身穿刺部位持续淡血性液体渗出，腹部未触及明显子宫轮廓，腹部敷料血染，阴道留置纱布血染，留置尿管无尿，留置腹引2枚呈血性。17：30予二次剖腹探查术，术中可见：腹腔内大量积血及血块，子宫增大质软，宫缩乏力；左侧宫旁及宫颈旁可见4cm×3cm破裂口伴活动性出血，可见前次手术缝线(图1)。予以清除腹腔内积血及血块+双侧髂内动脉结扎。患者DIC状态明显，子宫质软无收缩，仍有活动性出血，遂予以全子宫切除术。创面广泛渗血，予以大油纱一块压迫左侧盆壁，留置腹腔引流2枚，关腹。取截石位，可见左侧会阴侧切缝合处及阴道入口处活动性出血，予以加固缝合，球囊压迫止血。术中共清除腹腔内积血约3000mL，输注滤白红细胞悬液10u，冰冻血浆400mL。20：20术毕转入我院ICU病房。术后第1日查体：T 35.7℃，P 120次/min，R 25次/min，BP 135/87mmHg。GCS评分6分(自动睁眼，不能言语，不能活动)，神志模糊，贫血貌，周身水肿，可见多处瘀斑，腹引暗红色液体，肝周脾周大量积液，不除外腹腔内仍有活动性出血。实验室检查：血红蛋白45g/L,红细胞压积12.75%,血小板39×109/L,凝血酶原时间17.0s,活化部分凝血活酶时间53s,纤维蛋白原含量1.7g/L,D-二聚体1277μg/L,纤维蛋白原降解产物9.1mg/L。予重症监护、呼吸机辅助通气(SIMV，PeeP 5cmH2O，FiO260%)、正肾8mg/h升压、持续CRRT(超滤量300mL/h)、输血补液抗休克、亚胺培南500mg q8h抗感染、镇静镇痛等支持对症治疗。术后第2日，丙氨酸氨基转移酶112U/L,门冬氨酸氨基转移酶196U/L,总胆红素39.4μmol/L；结合胆红素20.4μmol/L，考虑出血性休克相关肝损伤，予乙酰半胱氨酸注射液20mL qd保肝治疗。术后第3日，尿量175mL，右腹引流管1500mL，左腹引流管300mL，12h入量3613mL,出量6656mL，消毒后取出腹腔内留置油纱，肝周积液较前明显减少。术后第9日，查体神志清楚，可睁眼，可遵嘱活动；血红蛋白91g/L，红细胞压积26.92%，血小板87×109/L,纤维蛋白原含量5.0g/L,D-二聚体2856μg/L,纤维蛋白原降解产物24.9mg/L,抗凝血酶活性测定73%；调整呼吸机为CPAP模式，正肾0.4mg/h静脉泵入升压，暂停CRRT治疗。术后第14日拔除气管插管。术后第23日(2月7日)，转回普通病房。患者入普通病房后无发热，可进食，问话可答，可自行排二便。切口愈合良，双下肢无水肿，四肢可活动，予完善心理科会诊、抗凝补液等对症治疗，于2月11日出院。于我院治疗期间共计输注滤白红细胞悬液53.5u，冰冻血浆5600mL，血小板6个治疗量及冷沉淀80u。术后第56日(3月12日)，患者自行步入我科门诊行产后复查。一般状态良，生活可自理；实验室检查：血红蛋白103g/L，血小板203×109/L，D-二聚体315μg/L，其它凝血指标及肝肾功正常；头CT未见确切异常，盆腔未见明显积液。新生儿因重度窒息于我院抢救无效死亡。

图1 左侧宫旁可见4cm×3cm破裂口

2 讨 论

宫颈裂伤是孕产妇阴式分娩的并发症，有报道称初产妇的发生率为1.1%，经产妇发生率稍低，为0.5%[1]。宫颈环扎术后、初产、急产、流产或负压吸引助产均会增加宫颈裂伤风险[2]。严重的宫颈裂伤甚至可延至子宫下段及阴道后穹窿，形成宫颈阴道瘘并导致胎儿由破裂口直接娩出。其发生机制尚不清楚，有研究认为，强烈的子宫收缩未能使宫颈外口充分扩张，胎儿被挤压到子宫下段，下段组织越来越薄最终破裂，胎儿经此娩出的阻力比宫颈产道小，导致胎儿及附属物从破裂口娩出，破裂口进一步扩大。但这种情况十分罕见。

分析本例患者，软产道裂伤严重，探查止血不及时，是造成产后大出血的根本原因。产后出血是导致世界范围内孕产妇死亡的首要原因，在发达国家占孕产妇死亡总数的8%，在东亚地区占28.7%，在北非地区甚至可达32%[3]。如不能得到早期诊治，孕产妇会发生失血相关的各种严重并发症，如休克、DIC、各脏器功能衰竭甚至死亡。DIC是一种由某种致病因素损伤微血管体系，导致凝血系统活化，全身微血管血栓形成，从而引起以出血和微循环衰竭为特征的综合征。DIC的实验室检查通常表现为血小板计数减少或进行性下降、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)异常、D-二聚体或纤维蛋白降解产物升高。DIC的治疗方式是积极处理产科原发病因，如果异常情况迅速得以纠正，DIC多能得到改善。

及时、准确地识别产后出血是治疗的关键，一旦确定诊断，需要维持良好的子宫收缩和母体血流动力学的稳定。临床上常采用按摩宫底或使用促宫缩类药物如催产素、麦角新碱和卡波前列素等加强子宫收缩，同时针对出血原因迅速止血，输注晶胶体或血液制品以维持血容量，避免因长时间缺乏血流灌注造成器官功能衰竭。如保守治疗效果不佳，则需结合患者失血程度、生命体征、生育意愿和操作可行性采取进一步的手术疗法确切止血，如宫内球囊填塞、子宫压缩缝合、动脉结扎、介入栓塞等。子宫动脉介入栓塞治疗是急性产后大出血的一种有效止血方法，血管造影可明确出血部位、范围及程度，让栓塞治疗更具针对性，可短时间内迅速阻断血运，其止血成功率高于80%，止血效果接近98%，但造影剂外溢、患者血流动力学不稳定或发生DIC等均会影响施术的成功率[4]。如上述手术方法依然无法控制出血，则需立即行子宫切除术。

对于自然分娩患者，产科医生应提前评估其宫颈及软产道裂伤风险，严密关注产程进展，避免不当助产操作。如在长时间规律并强烈的宫缩下宫颈仍质韧或扩张缓慢，则应高度警惕宫颈裂伤，必要时尽快剖宫产终止妊娠。产后应密切注意产妇子宫收缩情况、胎盘胎膜完整性、阴道流血量及生命体征，仔细行内诊、肛诊或双合诊以排除软产道损伤，必要时行床旁超声排除血肿或活动性出血，以防止软产道损伤的延迟诊断，从而减少产后出血和母婴不良结局的发生。