白塞病致尿道阴道瘘1例

俞蕾媛,李东辉,陈 军,盛少琴

(1.浙江大学医学院附属妇产科医院，杭州 310006；2.浙江中医药大学附属第二医院，杭州 310005)

1 病例简介

患者,49岁，G4P2，因“反复阴道疼痛3年，加重1月”于2020年6月29日就诊于浙江中医药大学附属第二医院妇产科。患者3年前无明显诱因出现阴道疼痛伴白带增多，就诊于当地医院予抗炎治疗后症状缓解，但仍反复，一年发作3～4次。近1月阴道疼痛加重，伴大量脓黄白带，有异味，伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难，末次月经：2020年5月19日。2020年6月11日曾就诊于我院泌尿科，查尿常规：RBC 217个/μL，WBC 1467个/μL；B超提示：膀胱壁局部增厚，宫颈后壁中高回声。考虑泌尿系统感染予抗炎治疗，症状略缓解。6月29日阴道部疼痛加剧，白带脓黄色，伴发热，尿频、尿急、尿痛及排尿困难加重，无阴道流血，无恶心呕吐等不适。查体：T 39.0℃，P 95次/min，BP 125/72mmHg，浅表淋巴结未及肿大，结膜、口腔黏膜未见异常。腹软，无压痛及反跳痛。右侧小腿伸侧见直径约5.0cm片状红斑，边界尚清，略高于皮表，触痛明显，无出血溃破。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式，阴道上段右侧壁与宫颈黏附，穹窿暴露困难，见大量脓性分泌物，拭去后见4.0cm×3.0cm溃疡面，阴道上段可及多枚直径1.0～2.5cm硬性结节，触痛，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，轻压痛，左侧附件压痛明显，右侧附件无压痛。门诊拟：阴道壁脓肿?肿瘤?收住入院。血常规：WBC 20.6×109/L，NE% 87.1%，CRP 58.8mg/L。尿常规：RBC 306个/μL，WBC 1978个/μL。尿HCG阴性，肿瘤指标正常范围，HPV阴性，TCT正常。B超：双层内膜厚0.7cm。膀胱后壁增厚(较厚处约0.8cm)，宫颈后壁中高回声(2.3cm×1.9cm，肌瘤?)。盆腔MRI提示：子宫黏膜下多发肌瘤考虑部分伴变性可能(图1A)。行阴道镜检查+组织活检，病理：软组织化脓性炎伴脓肿形成，肉芽组织增生(图2)。分泌物培养：阴性。予左氧氟沙星、甲硝唑静滴抗感染治疗，3天体温正常。追问病史，患者近12年反复出现右小腿前侧疼痛性红斑，质硬，1～2周自愈；近7年有口腔溃疡史，1年发作3～5次，可自愈；曾有双膝关节肿痛病史；自述平素眼干。结合病史，考虑风湿免疫病。查RF+CCP+抗O、抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒抗体、T细胞亚群均正常范围，血沉36mm/h。7月6日因尿路感染拟行尿培养，插导尿管过程中发现导尿管经距尿道外口约1.5cm处从阴道前壁穿出，考虑为“尿道阴道瘘”，行亚甲蓝试验、膀胱尿道造影提示：尿道阴道瘘(图1B)。7月8日膀胱镜：尿道中段与阴道瘘口约2cm，术后予磷霉素口服抗感染，庆大霉素液膀胱、阴道冲洗治疗。4天后阴道疼痛、尿路刺激征明显缓解，腿部红疹消退。妇科检查：阴道前壁距阴道口1.5cm处与尿道有一2.5cm×1.5cm大瘘口，见少量尿液流出，阴道溃烂部明显好转，分泌物少，无异味，结节无触痛。宫颈无触痛；子宫、双附件无压痛。复查血常规、尿常规：正常。风湿科会诊后诊断为白塞病，予沙利度胺，中药甘草泻心汤口服治疗，同时行膀胱造瘘，患者于2021年2月23日完成尿道阴道瘘修补术，过程顺利。目前患者尚处于随访中，随访过程无复发。

图1 MRI及膀胱尿道造影A:MRI提示子宫黏膜下多发肌瘤考虑部分伴变性，宫颈多发小囊肿；B:膀胱尿道造影提示尿道阴道漏

图2 阴道镜及病理组织活检A：阴道镜见阴道上段及右侧穹窿大量脓性分泌物；B：拭去脓性分泌物见溃疡面；C:宫颈纤维软组织重度急慢性炎伴渗出(HE×40)；D:阴道壁软组织化脓性炎伴脓肿形成，肉芽组织增生(HE×40)

2 讨 论

白塞病(Bbehcet's disease,BD)是一种罕见的以血管炎为病理基础的慢性、复发性、系统性疾病。BD的病因尚不明确，可能与遗传、感染、免疫因素相关。BD发病主要集中在“丝路”上，在土耳其流行率最高(80～370/10万人)，其次为日本、伊朗及中国(140/10万人)，而在欧美人群中流行率较低[1]。BD好发于16～40岁青壮年，男性多见，发病年龄越早，受累器官越多，症状越重。因缺少特异性的血清学、病理学或影像学诊断依据，临床漏诊、误诊率高。

BD主要表现为口、眼、生殖器三联征，由于影响全身血管，该病对所有器官系统产生影响[2]。口腔溃疡是最常见的临床表现，与常见的复发性口疮性口炎相似，大小不等，因疼痛影响患者饮食和吞咽。皮损可表现为丘疹，结节性红斑，血栓性静脉炎以及各种皮肤、血管病变。其中结节性红斑最具诊断价值，多累及下肢。生殖器溃疡可累及生殖道的任何部分，女性患者以外阴多见，仅9%出现阴道溃疡，由于缺少神经末梢，这些患者疼痛往往不明显，导致就诊晚，诊断困难[3]。生殖器溃疡反复发作会产生疤痕、瘘管等影响患者正常生活。BD合并瘘管形成以胃肠道多见，尿道阴道瘘十分罕见，国内外报道甚少，机制不明，可能与严重的血管炎和组织坏死有关。BD诊断主要采用1989年国际白塞病研究组标准[4]：(1)1年内反复发作3次以上口腔溃疡；(2)复发性生殖器溃疡；(3)眼部病变；(4)皮损；(5)针刺反应阳性。含有(1)和其他4项中2项及以上，排除其他疾病后可诊断为本病。BD的诊断需排除其他原因，尤其是其他系统性风湿病(如系统性红斑狼疮)、药物暴露(如甲氨蝶呤)、性传播疾病(如疱疹病毒、HIV、淋球菌、衣原体感染等)及非感染相关溃疡(如恶性肿瘤)。因此BD的诊断是基于临床症状、体征的排除性诊断，需多学科专家共同评估。BD多采用药物与非药物相结合的治疗方式。药物治疗主要包括非甾类抗炎药、改善病情的抗风湿药物、糖皮质激素及生物制剂，根据病变部位和进展选择药物种类、剂量和用药途径。其中秋水仙碱能抑制白细胞趋化，对于关节病变和结节性红斑具有良好疗效；沙利度胺对黏膜溃疡效果较好。对于难治性或预后不佳的脏器组织病变，则常选用激素与免疫抑制剂联合治疗。而对于有瘘管形成的BD患者可选择手术治疗。手术方法包括经阴或经耻骨上途径的直接修补、自体带蒂组织移植修复。

本例患者中年女性，病程12年，首发表现为结节性红斑，此次因“阴道疼痛”就诊，经完善检查及病史，排除生殖道肿瘤、感染性疾病、其他风湿免疫病后诊断为BD。尿道阴道瘘的临床表现取决于瘘管的位置和大小，如瘘管位于远段尿道，患者可无症状或十分轻微，间歇性体位性漏尿是瘘管发生于近段尿道的主要表现。本例患者瘘口位于尿道中远段，瘘口大，漏尿症状不明显，故诊断滞后。

总之，对疑有BD的患者需详细询问病史并系统全面检查，早期诊治有利于改善患者预后。BD的治疗需多学科共同管理，瘘形成的患者首选手术治疗，目前研究表明手术治疗BD合并瘘是有效的，然而这些患者仍需长期随访监测有无复发。同时，BD患者接受药物治疗对延缓病情进展具有重要意义。