冠状动脉钙化致球囊破裂及支架脱落1 例

江明宏，李洪桥，黄 雄

（1.陆军第八十二集团军医院心肾内科，河北保定 071000；2.中国人民解放军联勤保障部队第982 医院河北唐山 063000）

1 病例资料

患者，男，70 岁，已婚，主因间断性胸闷、心悸10 d 余于2019-07-22，09：00入院。查体：血压为42/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神差，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心界正常，心率69 次/min，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。原发性高血压（高血压）病史5 年，血压最高180/100 mmHg，平时口服“硝苯地平片”，自诉血压控制可。吸烟史50年，每天20支。入科心电图示窦性心律，急性前间壁心肌梗死ST-T 改变（图1）。初步诊断：（1）冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病），急性前间壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killip 分级）；（2）高血压3 级（很高危）；入院后复查心肌梗死三项、心肌酶谱测定正常，N-末端脑钠肽前体测定为1 813.3 pg/mL，心脏超声多普勒示室间隔基底段增厚，二、三尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左心室舒张功能减低（射血分数=65%）。间隔2 d 后，该患者在介入室行冠脉造影术及经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，结果为：冠脉呈右优势型，左主干中远端狭窄50%，前降支近中段见弥漫性狭窄60%～95%，近端段重度钙化伴迂曲，远端散在斑块，心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3 级。回旋支较细，远端次全闭塞，TIMI 1 级。右冠脉近中段弥漫斑块伴狭窄90%，TIMI 血流3 级（图2、图3）。根据造影结果，GRACE 评分为134 分，属于极高危，CRUSADE 出血评分表为27 分（低危），SYN⁃TAX 评分为37 分，属于高分区（≥33 分），冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率明显低于PCI治疗，选择CABG 预后较PCI 治疗好。根据评分，建议患者首选CABG，但患者家属强烈要求先行PCI 治疗。因前降支扩张不开，再行CABG，并引入6F EBU3.5 指引导管衔接左冠脉，引入BMW 导丝顺利至前降支远端，开始2.5 mm×20 mm 球囊不能通过近端迂曲；再次引入2.5 mm×15 mm 球囊通过迂曲病变，但2.5 mm×20 mm 球囊再次扩张，球囊破裂；调整成2.5 mm×12 mm 高压球囊16 个大气压扩张（1 个大气压=101.3 KPa），球囊破裂；于是给予3.0 mm×12 mm 高压球囊20 个大气压扩张，球囊破裂；调整GUIAILA 导管，引入3.0 mm×12 mm高压球囊，低压扩张，GUIZILA 导管送到迂曲段，引入3.0 mm×30 mm BUMA 雷帕霉素洗脱支架，支架通过迂曲段，准确定位，球囊扩张时提示球囊破裂；退出GUIZILA 导管，支架回撤至指引导管口，引入2.5 mm×12 mm 球囊，并放在支架前扩张，然后在支架以远，回撤导管、支架、导丝后发现支架至动脉鞘管口脱落于骼动脉；引入SION 导丝至腹主动脉，导丝缠绕，支架不能进入动脉鞘管；引入1.2 mm×8 mm 球囊通过支架，球囊扩张，回撤支架，支架在鞘管口受阻；然后引入网篮导丝，用圈套器套住双导丝，反复操作，整个系统回撤，回撤到股鞘，鞘管口卡住，将支架套出体外；最后选择AL1.0 指引导管连接左冠脉，GUIZILA 支持下，从前降支中段至左主干开口重叠植入2.5 mm×30 mm、3.0 mm×30 mm、3.5 mm×15 mm PartnerBUMA 雷帕霉素洗脱支架，准确定位后16个大气压扩张释放支架，再送入3.0 mm×15 mm 高压球囊12～20 个大气压行支架内后扩张，造影显示支架内无残余狭窄，无夹层、无血栓，TIMI 血流3 级。术后复查心电图（图2），患者无不适。

图1 患者入院心电图

图2 患者术后心电图

图3 患者左冠脉造影图

图4 患者右冠脉造影图

图5 双导丝，圈套器共同努力下，整个系统回撤，回撤至股鞘，鞘管口卡住支架成功抓出体外造影图

图6 患者圈套器取出支架造影图

图7 患者前降支植入支架造影图

术后给予抗栓，查心肌梗死三项：肌钙蛋白为0.21 ng/mL，心肌酶谱测定正常。N-末端脑钠肽前体浓度为1 826.0 pg/mL。超声心动图：室间隔增厚（射血分数=59%），院外服用：口服阿托伐他汀钙片20 mg/晚；缬沙坦分散片40 mg/d；单硝酸异山梨酯片20 mg，每天3 次；呋塞米片20 mg/d；螺内酯片40 mg/d；泮托拉唑钠肠溶片40 mg/d；酒石酸美托洛尔片12.5 mg，每天2 次；硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林肠溶片<甲>0.1 g/d。术后1 个月内，患者仍诉间断出现胸闷、气短症状，术后3个月、6个月、1年随访，未诉明显不适。

2 讨论

支架脱载是指PCI 治疗过程中，支架在靶病变以外部位发生的脱载，可发生在支架经过路线的任何部位，是PCI 治疗过程中少见的医源性并发症之一，发生率为0.27%～1.04%［1］，并且一旦发生，可能引起冠脉、四肢及脑血管末端栓塞等严重并发症［2］，其常见原因为冠脉严重钙化、迂曲［3］，导致预扩张不充分，使支架通过或回撤困难，过度用力操作导致支架脱载，一般发生率低于1%；其次为支架与球囊贴合不牢，当遇到钙化、迂曲病变时易发生支架脱载，常见为支架回撤时脱载、支架前送时脱载以及支架球囊破裂引起支架脱载；最后指引导管与冠脉开口不同轴时，回撤未释放的支架可引起支架脱载。

分析本例患者支架脱载原因，其前降支钙化扭曲，根据GRACE 评分及SYNTAX 评分，属于极高危，是CABG 的适应证，因患者家属强烈要求先行PCI 治疗，且术者手术过程中未使用切割球囊，植入支架前球囊未完全扩开，建议指引导管应该选择支撑力更强的，同时，冠脉球囊反复破裂，应当考虑是否该终止手术，选择CABG 或者等旋磨设备齐全再继续操作。支架脱载后常用的是抓捕器或圈套器取出，本例患者采用SION 导丝至腹主动脉，导丝缠绕，采用球囊低压扩张，网篮导丝反复操作，术者经过3 h 余的操作取出脱载支架，透视下未见心包积液发生。

尽管支架脱载是PCI 治疗少见的并发症，特别是处理复杂病变尤其是钙化迂曲、成角病变增多时，支架脱载仍时有发生，因此应注重预防。当发生支架脱载时，术者一定要沉着冷静，最大限度保证“生命线”——指引导丝不要撤出脱载支架，从而为后续有效处理奠定基础。因此，不管操作看起来如何简单，术者都应始终保持高度集中的注意力和机敏的反应，这对获得理想PCI 治疗的结果非常重要。