带状疱疹神经电生理与遗留肢体运动麻痹的相关性

刘婷婷，时建铨，王静雯，赵红东

带状疱疹由潜伏在感觉神经(背根神经节或颅神经神经节)中的水痘—带状疱疹病毒再度激活引起[1]，主要影响后根神经节和感觉神经纤维，表现为神经根疼痛和感觉功能丧失，也可导致运动神经受累，表现为运动性轻瘫、运动无力等[2]。肢体运动麻痹是带状疱疹少见的神经系统并发症，约占5%[3]，严重影响患者生存质量。神经电生理检查是判断神经损伤简便的方法，在糖尿病周围神经病变疗效评估等均有广泛的应用[4-6]。报道显示，带状疱疹后遗神经痛患者存在明显神经电生理异常，神经传导速度明显减慢[7]，但带状疱疹遗留肢体运动麻痹患者神经电生理特征尚不清楚，鉴于此，现探究带状疱疹遗留肢体运动麻痹患者神经电生理变化特点，并分析其间关系，旨在为临床诊治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2020年12月南京医科大学附属南京医院神经内科收治带状疱疹遗留肢体运动麻痹患者60例(运动麻痹组)，其中男25例(41.67%)，女35例(58.33%)，年龄(65.32±8.12)岁；合并症：糖尿病35例(58.33%)，风湿或类风湿疾病27例(45.00%)；运动麻痹分布：上肢39例(65.00%)，下肢21例(35.00%)；运动麻痹发生时间：皮疹之后48例(80.00%)，皮疹同时8例(13.33%)，皮疹之前4例(6.67%)；运动麻痹距发皮疹时间(10.24±3.26)d；肌力(32.01±6.51)分；遗留神经痛36例(60.00%)。再根据带状疱疹病情评分将患者分为轻度亚组13例(12～16分)，中度亚组26例(6～11分)，重度亚组21例(0～5分)。另外选择同期医院收治的带状疱疹肢体运动功能正常患者60例为对照组，患者经临床治疗后均好转，排除遗留神经痛和运动麻痹，其中男28例(46.67%)，女32例(53.33%)，年龄(64.12±7.13)岁；合并症：糖尿病20例(33.33%)，风湿或类风湿疾病15例(25.00%)；肌力(52.01±7.26)分。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，运动麻痹组合并糖尿病、风湿或类风湿疾病比例高于对照组(χ2/P=7.552/0.006、5.275/0.022)，肌力低于对照组(t/P=15.887/<0.001)。本研究经医院伦理委员会批准(伦批号20170536)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①既往带状疱疹病史，均符合带状疱疹诊断标准[8]；②近期出现肢体肌力降低，活动受限，神经传导检查提示神经运动传导速度减慢，波幅降低，潜伏期延长[9]，经临床诊断为带状疱疹遗留肢体运动麻痹；③单侧肢体运动麻痹。(2)排除标准：①接触性皮炎、过敏性皮炎、荨麻疹等其他皮肤病；②四肢创伤、肌肉减少症、肌无力病；③卒中后偏瘫或运动障碍，周围神经病变。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 神经电生理检测：采用Keypoint型全功能肌电诱发电位仪(丹麦丹迪公司)检测，运动麻痹组检测运动麻痹侧的神经及其支配肌肉，对照组检测两侧，取均值。运动麻痹发生在上肢主要检测腋神经、尺神经、正中神经，发生在下肢主要检测股神经、胫神经、腓肠神经。检查指标：运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)、感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)，以自身健侧为对照侧。

1.3.2 肌力评定：采用MRC评分表[10]从肩关节收展、肘关节屈伸、伸腕、髋关节屈伸、伸膝、踝关节背曲等评定2组患者四肢肌力情况，采用0～5级评分法：0级，肌肉无收缩；1级，有收缩但肢体不能移动；2级，肢体可移动但不能抗重力；3级，肢体可抗重力但不能抗阻力；4级，肢体能抗重力和部分阻力；5级，肢体活动正常。MRC评分总分0～60分，得分越高则证明肌力越好。

1.3.3 带状疱疹病情评估[7]：红斑面积(0分 ：无；1分：<10 cm2；2分： 10～30 cm2；3分：31～50 cm2；4分：>50 cm2)；水疱数量(0分：无；1分：1～10个；2分：11～25个；3分：26～50个；4分：>50个)；糜烂面积(0分：无；1分：<10 cm2；2分： 10～30 cm2；3分：31～50 cm2；4分：>50 cm2)；疼痛程度(0分：无；1分：微痛；2分：能忍受；3分：明显疼痛感、难以忍受；4分：剧痛)。满分16分，评分越高，病情越重。

2 结 果

2.1 2组带状疱疹患者神经电生理比较 运动麻痹组MNCV和SNCV同时减慢43例(71.67%)。运动麻痹组患者腋神经、尺神经、正中神经、股神经、腓肠神经MNCV、SNCV均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 对照组及运动麻痹组带状疱疹患者神经电生理指标比较

2.2 不同运动麻痹亚组带状疱疹神经电生理、肌力和病情评分比较 肌力及腋神经、尺神经、正中神经、股神经、腓肠神经MNCV、SNCV比较，轻度亚组>中度亚组>重度亚组(P均<0.01)，见表2。

表2 不同亚组患者神经电生理、肌力和病情评分比较

2.3 神经电生理与带状疱疹病情评分和肌力相关性分析 运动麻痹患者腋神经、尺神经、正中神经、股神经、腓肠神经MNCV、SNCV与带状疱疹病情评分呈负相关(P<0.01)，与肌力呈正相关(P<0.01)，见表3。

表3 神经电生理与带状疱疹病情评分和肌力相关性分析

2.4 MNCV、SNCV诊断带状疱疹遗留运动麻痹的价值分析 MNCV、SNCV均取腋神经、尺神经、正中神经、股神经、腓肠神经均值进行ROC诊断分析，当MNCV、SNCV分别取40.12 m/s、42.73 m/s时，诊断带状疱疹遗留运动麻痹的曲线下面积分别为0.831、0.709 ，二者联合时为0.886 ，二者联合诊断带状疱疹遗留运动麻痹的价值较高(U/Z=3.021、4.165，P=0.002、0.000)，见表4、图1。

表4 MNCV、SNCV诊断带状疱疹遗留运动麻痹的价值分析

图1 MNCV、SNCV及二者联合时诊断带状疱疹遗留运动麻痹的ROC分析

3 讨 论

水痘—带状疱疹病毒感染后从皮肤破损部位转移并潜伏在颅神经节、背根神经节和神经轴的自主神经节中，随着年龄增长、机体抵抗力下降，水痘—带状疱疹病毒可再次被激活，引起多科临床症状，遗留神经痛、感觉或运动神经系统并发症，严重者可引起患者死亡[11]。带状疱疹继发肢体运动麻痹的机制尚不清楚，可能为水痘—带状疱疹病毒再激活介导后根神经节剧烈炎性反应，损伤脊髓前角细胞和/或运动前根导致[12]。肢体运动麻痹带状疱疹患者可出现明显的肢体无力，MR显示受影响脊髓背角、神经根或周围神经出现高信号，神经电生理可检测到神经轴突病变[13-14]。由于临床对带状疱疹遗留运动麻痹的认识不足，同时临床肢体乏力症状受疼痛症状掩盖，带状疱疹继发肢体运动麻痹的发生率可能被低估，早期识别带状疱疹患者运动麻痹有助于指导临床治疗，改善临床症状和预后。神经电生理检查是评估神经损伤的检测方法，在受损神经定位、评估神经损伤程度方面均有重要价值。

本研究发现，运动麻痹组患者60.00%遗留神经痛，71.67%同时存在MNCV和SNCV减慢，带状疱疹遗留神经痛被认为与神经损伤有关，是神经系统遭受病毒损害后出现的病理性疼痛。相关研究结果显示，受损神经节可出现明显脱水，Wallerian退变，神经元数量明显减少，并伴随炎性细胞浸润，感染侧手、足振动感知阈明显提高，粗神经纤维(Ap纤维)损伤明显，神经电生理检测MNCV明显减慢[15-17]。以上结果说明，水痘—带状疱疹病毒不仅可累及感觉神经，还可波及运动神经。本研究检测了带状疱疹遗留运动麻痹神经电生理，发现带状疱疹遗留运动麻痹患者均存在运动神经和感觉神经传导速度减慢。王凤娥[18]报道也显示，带状疱疹致运动损伤患者可出现肌皮神经、腓总神经、桡神经损伤，表现为神经传导速度明显减慢，潜伏期延长。Boylu等[19]报道了1例右膝盖和腘窝感染水痘—带状疱疹病毒的病例，神经电生理检测结果显示，患者右侧胫神经、腓肠神经传导速度减慢，潜伏期延长。带状疱疹病毒导致运动麻痹可能与运动神经前根受累有关[20-21]。影像学研究发现，带状疱疹运动神经损伤者脊髓前根出现异常强化，可能为病毒感染介导的炎性反应引起血神经屏障破坏导致[22]。也有学者认为除神经损伤外，神经肌肉接头功能障碍可能也与带状疱疹遗留运动麻痹有关[23]。

本研究结果还发现，神经电生理指标MNCV和SNCV与带状疱疹病情评分和肌力有关，表现为带状疱疹病情评分越高，MNCV和SNCV越慢，肌力越低。分析原因可能为水痘—带状疱疹病毒感染激活机体免疫系统，炎性因子大量释放，扩大炎性反应，加重运动神经根炎性损伤，导致神经功能障碍，神经传导减慢，神经支配肌群肌力减退，感染程度越重，运动神经损伤越重，肌力减退越明显。ROC分析结果提示，神经电生理指标MNCV、SNCV可作为运动麻痹的诊断辅助指标，联合两者检测可为临床识别运动麻痹提供更可靠的参考。值得注意的是，部分患者在皮疹出现之前可先出现运动麻痹，给临床早期诊断和鉴别诊断带来一定困难，确诊仍需依赖随访。皮疹与运动麻痹出现时间间隔差异可能原因为病毒再激活部位和在体内繁殖扩散速度有关。本研究运动麻痹组合并糖尿病、风湿或类风湿疾病比例高于对照组，说明合并糖尿病、风湿免疫性疾病可能与运动麻痹发生有关，上述疾病可能通过影响免疫系统，导致免疫力低下，增强水痘—带状疱疹病毒感染程度，加重病情，最终引起运动麻痹。

综上，带状疱疹遗留肢体运动麻痹患者神经电生理明显异常，表现为MNCV、SNCV减慢，MNCV、SNCV减慢与带状疱疹病情、遗留肢体运动麻痹发生均有关，可作为遗留肢体运动麻痹诊断的参考指标。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

刘婷婷、赵红东：设计研究方案，实施研究过程，课题设计，论文撰写；时建铨：提出研究思路，论文审核，资料搜集整理，论文修改;王静雯：分析试验数据，进行统计学分析