慢性阻塞性肺疾病合并焦虑、抑郁的诊断及治疗进展

熊莉综述 马文审校

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续呼吸道症状及气流受限，是由于气道或肺泡异常所致，通常是长期暴露于有害颗粒或气体所引起。COPD呈进行性发展，对患者的劳动能力及生活质量带来了严重的影响，我国每年有数万人死于该疾病，给社会带来沉重负担。COPD患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑、抑郁、肺癌等慢性疾病，这些合并症都是影响患者住院和死亡的独立危险因素[1]。其中，COPD合并焦虑、抑郁往往因临床医生的认识不足而被漏诊，因此本文就COPD合并焦虑和/或抑郁的诊断、治疗进行综述。

1 COPD合并焦虑和/或抑郁的诱因、病因

焦虑、抑郁被认为是慢性阻塞性肺疾病最常见的共病之一。有关研究表明，COPD合并抑郁的患病率为29.5%～69.8%，高于非COPD人群或其他呼吸系统疾病患者[2-5]，而COPD患者焦虑症的患病率为10%～15.8%，是普通人群的2～3倍，终生患病率为5%，焦虑和抑郁在COPD患者中的患病率分别为13%～46%[6]和10%～42%[7]。COPD合并焦虑、抑郁的患病率高，但其危险因素目前尚无统一定论，性别、吸烟、慢性阻塞性肺疾病的严重程度、药物、学历、经济、独居、社会地位等都被认为是相关因素。吸烟是COPD的危险因素，而焦虑抑郁与吸烟密切相关，两者互相促进，一项Meta分析指出，COPD患者的焦虑抑郁、吸烟并非是独立因素，可能与遗传、环境等相关[5]。而COPD患者常常伴随缺氧、二氧化碳潴留，不可避免地导致脑神经细胞受损，大脑边缘及边缘结构中的灰质、白质密度降低，导致脑部结构功能紊乱，额叶—纹状体—苍白球—丘脑—皮质环路调节情绪的通路受到破坏，出现焦虑抑郁症状[8]。伴随焦虑、抑郁症状的COPD患者更易出现呼吸困难，更容易发现病情加重，有研究指出，COPD严重程度与焦虑抑郁的发生呈正相关，患者肺功能越差，病情越差，焦虑抑郁患病率越高[9]。Choi等[10]认为慢性阻塞性肺疾病患者抑郁症状的危险因素因性别而异，在男性中，低体质量指数、低收入、独居和合并慢性疾病与抑郁症状的发生有关，而低教育程度、生活在城市环境和经常吸烟是女性的危险因素。

2 COPD合并焦虑和/或抑郁的临床特征

COPD患者主要表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难，这些症状导致患者活动减少、生活质量下降，从而出现焦虑、抑郁等不良心理情绪，不良心理情绪会影响COPD患者治疗的依从性，影响患者的预后，增加家庭、社会、医疗经济负担，这些又进一步加重患者的焦虑、抑郁等不良心理情绪，导致恶性循环。COPD患者焦虑、抑郁的机制尚不清楚，因此很难选择治疗靶点[11]。焦虑、抑郁是一种主观的苦恼状态，前者是对迫在眉睫和不确定危险的期待和恐惧的痛苦感觉，而后者是心理和生理上同时产生无力感并容易产生自杀倾向。慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑、抑郁是一系列的心理变化，包括情绪低落、缺乏兴趣、乏力、食欲不振、睡眠障碍等，这些变化会导致自杀念头或行为。COPD患者经常发现自己处于呼吸困难、运动能力下降、行动受限和社交孤立的恶性循环中，而焦虑和/或抑郁也是这个循环的重要部分[12]。慢性阻塞性肺疾病主要影响肺部，但现在普遍认为，它是一种复杂而多样的疾病，具有多种肺部和肺外的表现[13-15]，如骨骼肌障碍和姿势问题，导致一些列症状，这些症状极大的增加了COPD的日常负担[16-18]。超过80%的COPD患者每天都有呼吸道症状[19]，主要症状是呼吸困难，其中很大一部分存在咳嗽、痰多、痰滞留[20-21]，同时患者主观存在疲劳感。呼吸困难、疲劳、咳嗽、多痰和痰滞留，与疾病进展、生活质量受损、日常活动困难、睡眠质量下降、焦虑和抑郁症状增加及病死率升高有关。尽管COPD合并抑郁和焦虑患病率高，但是目前最佳治疗方法仍处于探索阶段。

3 COPD合并焦虑和/或抑郁的诊断、检测

COPD患者焦虑、抑郁的诊断，需根据精神障碍诊断和统计手册(第4版)(DSM-Ⅳ)和国际疾病分类，第10次修订(ICD-10)分类系统作出分类[15]。目前关于COPD合并焦虑、抑郁的诊断无统一标准，常使用如下测评量表进行判断。

3.1 贝克焦虑量表(Beck anxiety inventory，BAI)、贝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI) 贝克焦虑量表由21个项目组成，评分从0(无症状)到3(最严重的症状)，其取值为这些项目相加的总和。项目描述主观的、身体的或恐慌相关的焦虑症状。BAI总分为84分，自评分数≥45分则考虑存在焦虑。BAI量表中包括呼吸困难及窒息感等问题，可能会与COPD症状重合[22]。BDI量表是一项包含21项内容的调查，主要针对抑郁症状来衡量抑郁的严重程度，如绝望、易怒、内疚和受到惩罚的感觉。BDI量表还测量了一些身体症状，如疲劳、体质量减轻和性欲缺乏，评分最高70分，当分数达到13分或14分时即认为有轻度抑郁症状，因老年患者感觉阈值降低及描述不清，BDI在这类患者中使用需特别注意容易引起过度诊断或症状的漏诊。

3.2 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD) 汉密尔量表是一种量化焦虑、抑郁严重程度和评估治疗干预反应的量表，焦虑量表有24个项目，抑郁量表有14个项目，耗时在10～15 min，分数越高代表焦虑抑郁程度越重。HAMA、HAMD由Hamilton于1959年编制，临床上广泛用于焦虑症的诊断及程度划分。HAMD则是目前临床上广泛用于抑郁状态的评定及抑郁症的研究。《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》将HAMA、HAMD列为抑郁症及焦虑症的重要诊断工具。

3.3 医院焦虑量表(hospital anxiety scale，HAS)、医院抑郁量表(hospital depression scale，HDS) 医院焦虑和抑郁量表的开发是为了在非精神科急性护理医院的患者中识别可能的焦虑症和抑郁症，均为自评量表，并设定>15分考虑为焦虑抑郁，用于非精神疾病患者门诊或住院治疗评估焦虑、抑郁。

3.4 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS) 焦虑自评表由Zung于1971年编制，在临床上用来评定患者最近1周的焦虑状态。SAS及SDS包含20个项目，根据每个项目按症状出现的频率采用4级评分法，每个项目被分成如下4个等级：1分，无或很少；2分，有时；3分，经常；4分，总是，得分越高，提示焦虑抑郁情况越严重。SDS中有10项为正向词陈述(4～1)，其余为负面陈述(1～4)，SAS中有15项负面陈述为顺位(1～4)，5项为正向陈述(4～1)。

4 COPD合并焦虑和/或抑郁的治疗

4.1 非药物治疗

4.1.1 认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)：认知行为疗法是一种用于治疗精神障碍的心理疗法，是以实验和科学心理学和神经科学为基础的协作式心理学方法[23]，以患者为中心进行的个性化治疗，通常由心理学家或精神病学家提供方案，治疗的内容各不相同，主要包括心理教育、认知重建和行为激活。CBT的目的是使患者改变情绪状态及自身行为，以及他们目前功能失调的想法、信念和负面行为[24]。近年来，慢性阻塞性肺疾病使用认知行为治疗方案正进入学者们的视线。一些研究显示，CBT对COPD合并焦虑和/或抑郁有影响，然而结果却不一致。Dolye等[25]进行一项8周的随机对照试验后发现，CBT可以减少抑郁障碍，但不能减少焦虑，同时，Howard等[26]对COPD患者进行为期5周的CBT干预，在短期内改善了患者的抑郁情绪，在焦虑方面无明显差异。Heslop-Marshall等[27]认为，尽管患者在CBT后表现出较轻程度的焦虑症状，但2组患者的抑郁程度没有显著差异。一项荟萃分析显示，CBT可能会在短时间内缓解COPD患者的抑郁情绪，并需要更长的时间来改善焦虑[28]。

4.1.2 肺康复(pulmonary rehabilitation，PR)治疗：肺康复指的是基于对患者的彻底评估而进行的综合干预，是患者量身定制的治疗，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身心状况，并促进长期坚持有益健康的行为。一项为期8周、以社区为基础全面的肺康复计划，每周2次，每次2 h，包括有氧运动和教育计划，鼓励患者每天在家中进行长达30 min的步行锻炼，可以持续改善患者的焦虑和生活质量[29]。另一项随机对照试验表明，进行健康宣教和运动训练后COPD患者的焦虑、抑郁情况有明显的改善[30]。一项系统回顾和荟萃分析表明，PR是改善COPD患者焦虑和抑郁症状的有效干预措施[31]。同时，全球慢性阻塞性肺疾病指南里指出，肺康复时间不论>8周还是≤8周，对COPD患者的焦虑、抑郁症状均有显著的临床获益。

4.2 药物治疗

4.2.1 三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants，TCAs)该类药物通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，影响多个受体系统和钠电导，主要代表药物有阿米替林、去甲替林、多塞平等,因不良反应大，现已较少使用。

4.2.2 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)： SSRIs仅作用于神经递质5-羟色胺，通过抑制突触再摄取泵对神经递质5-羟色胺的再摄取，从而增加间隙中5-羟色胺的浓度。代表药物有西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等。针对患者的呼吸困难症状，此类药物具有很大优势，还可以改善恐慌症，可能是通过降低脑干呼吸控制中心对二氧化碳的敏感度，COPD患者对CO2的敏感度越高，呼吸困难越重，以及恐慌、呼吸困难和过度通气之间的相互作用，鉴于此，SSRI一直被提倡用于治疗呼吸困难的COPD患者，特别是那些患有焦虑或抑郁的患者。COPD患者进行西酞普兰治疗后，焦虑、抑郁症状得到明显改善[32-33]。He等[34]将COPD患者120例随机分为干预组和对照组，干预组在COPD治疗的基础上加用盐酸舍曲林50 mg/d，对照组予安慰剂，盐酸舍曲林治疗后患者的生活质量、运动能力、抑郁评分明显改善。Usmani等[35]对COPD患者进行一项为期4个月的随机对照试验，予试验组20 mg帕罗西汀，对照组予安慰剂，与对照组相比，治疗后4个月试验组焦虑症状显著减少，但针对症状的改善并没有转化为4个月随访生活质量的改善。Moisieieva等[36]发现，COPD加重期导致患者抑郁症状加重，使用帕罗西汀可缓解患者的抑郁症状且无明显不良反应，安全性较高。

4.2.3 5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)： SNRIs的作用是减缓5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，主要代表药物有文拉法辛、度洛西汀。刘军等[37]将COPD伴焦虑抑郁患者106例抽签分为2组，对照组选择常规疗法，观察组则选择常规疗法+文拉法辛药物治疗，治疗后观察组的焦虑抑郁评分显著降低，与对照组相比具有统计学差异。同样，崔林梅[38]进行随机对照试验后得出结论，COPD合并焦虑抑郁患者经文拉法辛治疗后负性情绪得到有效改善。

4.3 中医药治疗 中医文化历史悠久，独具特色，以中医药治疗COPD合并焦虑、抑郁疗效显著。国内文献报道，中医药主要通过疏肝、补肾、培脾及穴位等各种内外疗法缓解COPD的焦虑、抑郁[39]。中医治疗具有中国特色，治疗本病可能具有一定优势，古代医籍没有专门针对COPD合并焦虑、抑郁病因机制的陈述，现代医家也鲜有研究，针对COPD合并焦虑、抑郁的病因病机、症候分型亦处于探索阶段，临床研究设计欠规范、样本量小，导致研究结论的科学性不足。在今后的临床及科研工作中，进一步加强中医中药对COPD合并焦虑、抑郁的基础研究，充分发挥中医中药治疗的优势，为临床治疗提供新思路。

5 小结与展望

综上所述，COPD是最常见的疾病之一，同时COPD患者常伴焦虑、抑郁，对患者的生活质量及运动能力产生重大影响，检测及识别这些症状是至关重要的。但是，一方面COPD合并焦虑抑郁的机制尚不清楚，另一方面COPD合并焦虑抑郁的诊断无统一标准，同时治疗也无多中心、大样本临床试验数据。就目前数据而言，尽管治疗COPD合并焦虑和/或抑郁的文献有限，但是肺康复、认知行为疗法、5-HT再摄取抑制剂等可有效改善COPD患者焦虑、抑郁症状。在未来的研究中，应从发病机制、筛查方式、治疗方案方面进行多中心、大样本研究，以期早期发现、早期诊断、早期治疗，为COPD合并焦虑抑郁的治疗提供有效方案。