颅内动脉扩张延长症研究进展

2021-12-04李小旋综述孙妍吕佩源审校

疑难病杂志 2021年11期

李小旋综述孙妍,吕佩源审校

颅内动脉扩张延长症(intracranial arterial dolichoectasia，IADE)又称扩张性脑动脉病，是近年来研究发现的与脑卒中密切相关的颅内血管病变，是指至少一条颅内动脉直径增加或长度延长走行迂曲。大多数IADE患者无症状，仅在影像学检查时偶然发现，但越来越多的研究表明，颅内动脉扩张延长症与腔隙性脑梗死、脑微出血、脑白质高信号及扩大的血管周围间隙等脑小血管病相关，且可并发脑梗死、颅神经或脑干受压、脑积水、颅内出血、蛛网膜下腔出血等疾病，甚至危及生命[1]。本文就近年来IADE的研究进展作一综述。

1 IADE的定义及流行病学

IADE是指至少一条颅内动脉的异常延长、弯曲或扩张，包括颈内动脉颅内段、大脑前动脉或大脑中动脉的扩张延长及椎基底动脉扩张延长。其中，后循环较前循环更容易受累，而基底动脉为最常见受累血管[1]。研究显示，IADE在普通人群中患病率为0.08%～6.50%，脑卒中患者患病率为3%～17%[2]。在颅内动脉延长扩张症中约80%为基底动脉扩张延长[3]。在人群易感性研究中，具有高龄、男性、高血压特征的人群更容易患IADE[2-4]。此外，多种遗传病包括马凡综合征、Ⅰ型神经纤维瘤病、结节性硬化症、庞贝病、烟雾病、海绵状血管瘤、常染色体显性多囊肾病及获得性免疫缺陷综合征均与IADE相关[5]。

2 IADE的临床特征及机制

2.1 IADE临床特征 IADE患者临床表现多样，可以无任何临床症状，只在健康查体行头颅影像学检查时偶然发现，也可出现复杂多样的临床表现及并发症，其中最常见的分为三大类：(1)缺血性脑血管病包括脑卒中、短暂性脑缺血发作、脑供血不足等[6]；(2)出血性脑血管病包括脑出血、蛛网膜下腔出血[7]；(3)压迫症状包括颅神经及脑干受压和梗阻性脑积水。

在Wolters等[8]的一项囊括375例患者、随访时间1.5～11.7年的研究中，椎基底动脉扩张延长患者5年并发症发生率为脑梗死17.6%，脑干受压10.3%，短暂性脑缺血发作10.1%，出血性卒中4.7%，脑积水3.3%，蛛网膜下腔出血2.6%，5年病死率为36.2%。

IADE患者最常见的临床症状是缺血性脑血管病，其中脑梗死最为常见，也是导致死亡的最常见原因。 Passero等[9]对基底动脉扩张延长症并发缺血性卒中的部位进行了研究，发现脑干梗死占41%，其次是大脑后动脉供血区占29%，丘脑占22%，小脑占2%，其他区域占2%。在这些梗死中，有66%为腔隙性脑梗死，34%为大面积脑梗死。此外，椎基底动脉扩张延长症会增加缺血性脑卒中的复发风险。有研究表明，伴有基底动脉直径增加或弥漫性颅内动脉扩张延长的患者卒中复发风险要比常人增高[10]。在一项纳入692例的关于椎基底动脉扩张延长症患者的研究中，发生脑梗死的年风险率为2.7%，脑梗死复发的风险为每年6.7%。

IADE引起的出血性脑血管病较为少见，主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血。国外一项对基底动脉扩张患者长达9年随访研究中发现，颅内出血的发生率为18%，少于缺血性脑血管病及压迫症状。在另一项研究中，椎基底动脉扩张延长患者的出血性脑卒中发生率约为3%。基底动脉初始直径>10 mm会增加基底动脉破裂引起出血性卒中风险，其动脉年破裂率为0.9%[11-12]。

IADE造成的压迫症状可临床表现各异。到目前为止，十二对颅神经受累的病例均有报道，但其中最常见的是第5、7、8对颅神经受累。最常见的症状是三叉神经根及面神经根的搏动性压迫引起的三叉神经痛和面肌痉挛[13]。其他症状包括前庭蜗神经受压引起的眼球震颤，耳鸣和听力下降；视神经压迫导致的视力丧失和同向性偏盲[14]；动眼、滑车、外展神经受压引起的复视及霍纳综合征[15-16]，延髓锥体束受压引起的声音嘶哑和吞咽困难。另一较少见的压迫症状为三脑室或中脑导水管的底部直接或间接受压而导致脑脊液循环障碍而引起的梗阻性脑积水，出现共济失调、步态障碍、认知功能减退、小便失禁等[17]。

2.2 IADE的发病机制与动脉粥样硬化的内皮损伤和斑块形成导致动脉狭窄不同，IADE患者的血管壁由于中膜内部弹性层破坏，肌层萎缩、管壁结构变薄、结缔组织透明样变导致血管异常扩张、延长。其引起临床症状的机制尚不完全清楚，近期的研究证实其可能机制如下：(1)由于基质金属蛋白和抗蛋白酶活性失衡，导致异常的血管重建和血管壁结构异常[5]；(2)扩张的动脉段内出现顺逆双向血流，逆向血流造成顺向血流减少，流速变慢，容易形成血栓，血栓脱落造成栓塞[11]；(3)血管扭曲变形导致其发出的穿支动脉闭塞及脑小血管病的发生；(4)异位的血管压迫周围结构，包括脑干和颅神经；(5)直接压迫第三脑室或通过传导搏动导致脑脊液流动受阻，造成“水锤”效应[2]；(6)动脉内膜弹性纤维层断裂、中膜变薄和慢性局部剪切力导致血管壁破裂引起脑出血及蛛网膜下腔出血[18]。

3 IADE的影像学特征及诊断

IADE目前尚无明确诊断标准，但其影像学诊断标准已被广泛接受。根据Passero等[9]对于计算机断层扫描(computed tomography，CT)/CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)/磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)的研究，以颈内动脉海绵窦段直径>7 mm，大脑中动脉直径>4 mm，大脑前动脉直径>4 mm提示前循环动脉扩张延长。

研究表明，FLAIR及T1加权成像上的高强度血管信号影也可能提示基底动脉扩张延长，尤其是在后循环短暂性缺血发作或脑卒中的患者中，这可能与血管直径增加导致血管内血液流速减慢有关[19]。

目前的影像学方法中，CT、MR、MRA、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在评估IADE中具有很好的一致性，但各有优劣势。相较而言，MR及MRA在显示血管及脑组织结构方面更加清晰，尤其对于脑干部位的局灶性受压水肿更为敏感，其劣势在于对血管壁钙化敏感度较差。CT的优势在于操作更加方便快捷，对于血管内钙化显示更加清晰，其劣势在于后颅窝扫描伪影较多[20]。DSA能够更加清晰地显示扩张迂曲的血管，显示异常血管与周围血管的毗邻关系，且可在病灶处进行介入干预治疗，但其劣势在于需要进行有创操作。因此在临床工作中，可采用CT结合MRA及MR多模式检查，必要时可行DSA进行辅助诊断。

既往研究建议根据CT及MRA来评估椎基底动脉扩张延长[21-23]，其中包括3个测量指标：直径、基底动脉分叉高度及基底动脉横向偏移位置，见表1。Ubogu等[24]在2004年提出基底动脉扩张延长症的MRA诊断标准：(1)基底动脉直径≥4.5 mm或长度≥29.5 mm或横向偏移≥10 mm；(2)椎动脉颅内段长度≥23．5 mm或横向偏移≥10 mm。二者满足其一即可诊断。在临床上，通常采用这2种评估标准相结合的方式来诊断椎基底动脉扩张延长症。

IADE的影像学特征与基底动脉梭形动脉瘤、桥小脑角肿瘤、听神经瘤、颅后窝脊髓瘤等均有相似之处[23]，因此，在临床工作中，要注意与以上疾病相鉴别，提高诊断准确性，避免漏诊和误诊。

4 IADE与脑小血管病

脑小血管病是指脑小穿支动脉、微动脉(直径40～400 μm)、毛细血管和小静脉的病变。其影像学特征包括腔隙性脑梗死、脑白质高信号、脑微出血、扩大的血管周围间隙和脑萎缩。其临床可能无症状，也可能出现脑梗死、认知功能减退、焦虑抑郁、步态异常、排尿障碍和帕金森样症状[25]。越来越多的研究表明，IADE与脑小血管病相关[26-27]。Fierini等[26]的研究证实，在IADE患者中脑小血管病具有较高的患病率，且在这些患者中大部分都出现了认知功能减退。Zhai等[28]的一项研究纳入了1 237例受试者，基底动脉扩张延长被证明与扩大的血管周围间隙、腔隙性脑梗死和脑微出血相关。此外，多项研究表明，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的椎基底动脉扩张延长与脑微出血独立相关，尤其是在后循环区域，其最常见的位置是丘脑，其次是枕叶及小脑[29-30]。目前IADE和脑小血管病之间关联的潜在机制尚不清楚，可能与血液动力学因素，异常基质金属蛋白酶途径和遗传改变有关，有待进一步研究证实。