鼻咽癌放疗后患者T淋巴细胞亚群水平与分泌性中耳炎发生的相关性

孙庆智，张天洋，于源，姜娜，李文文

放疗作为鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)首选治疗方案，其利用高能射线电离辐射作用，可损伤、杀灭肿瘤细胞，以遏制疾病进展。据报道，NPC患者放疗后5年生存率达77.1%～83.3%[1]。但临床研究发现，NPC患者放疗后可能会并发分泌性中耳炎(otitis media effusion，OME)，出现听力降低、头昏等症状，降低患者生活质量[2]。目前，临床诊断OME多依赖声导抗、影像学检查等，此类方式虽可明确病变发生情况，但无法提前预测OME发生风险[3]。报道指出，细胞免疫与肿瘤发生、发展密切相关，T淋巴细胞介导的细胞免疫，可杀伤、清除肿瘤细胞，阻滞肿瘤细胞生长[4]。近年来研究发现，机体局部免疫反应可能参与OME的发生[5]。同时，余巧等[6]研究显示，OME患者多伴有T淋巴细胞亚群表达异常情况，且检测T淋巴细胞亚群水平，可评估OME患者病情。结合NPC、OME与机体免疫反应的关系，猜想NPC患者T淋巴细胞亚群水平可能与OME发生有关，但具体关系尚未明确。鉴于此，本研究重点分析NPC放疗后患者T淋巴细胞亚群水平与OME发生的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2020年2月丹东市中心医院耳鼻喉科收治放疗NPC患者96例，男53例，女43例，年龄46～67(56.59±3.43)岁；TNM分期[7]：Ⅱ期65例，Ⅲ期31例。依据放疗后随访12个月内OME发生情况将患者分为发生组(n=24)和未发生组(n=72)。本研究获得医院医学伦理委员会批准(伦审字：20171123号)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：NPC符合《鼻咽癌诊断和治疗》[8]中相关标准，且经过鼻咽病灶病理活检确诊；首次就诊，且首次接受放疗；TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期；免疫系统、凝血功能正常；精神正常，可配合研究。(2)排除标准：合并胃癌、结直肠癌等恶性肿瘤；合并感染性肺炎或其他感染性疾病；合并先天性心脏病、肝肾衰竭等重要脏器疾病；放疗前接受手术、化疗等相关治疗；远处转移；合并炎性疾病；放疗前3个月内接受免疫抑制剂治疗；放疗前合并OME。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 临床资料收集：收集患者性别、年龄、TNM分期(Ⅱ期、Ⅲ期)、病理分型(角化性鳞状细胞癌、分化型非角化型癌、未分化型非角化性癌)、颈部淋巴结转移(CT检查可见淋巴结肿大，最大淋巴结直径>8 mm；或淋巴结直径>5 mm，放疗后可见体积缩小；增强扫描可见淋巴结呈不规则强化，内部可见低密度区)、咽鼓管侵犯(CT检查可见肿瘤病灶侵犯至咽鼓管)、合并基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血症等)、家族史[患者主诉家族成员(不仅限于祖孙等直系亲属)中罹患NPC者]等。

1.3.2 T淋巴细胞亚群水平检测：于放疗结束时，采集患者空腹肘静脉血5 ml，经EDTA抗凝后，加入Ficoll-Hypaque淋巴细胞分离液(美景生物科技有限公司)行密度梯度离心，收集离心细胞，配制成外周血单个核细胞悬液，调整细胞悬液密度至2×106个/ml；取细胞悬液100 μl，分别加入CD3、CD4、CD8荧光抗体，于室温下静置30 min 离心，后用PBS缓冲液洗涤2次，去除血清，用流式细胞仪(上海鎏励智能科技中心，型号FACSCanto Ⅱ)测定CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+比值。

1.3.3 随访：放疗结束后，对患者进行为期12个月的康复随访，间隔3个月复查1次CT或MR，观察肿瘤变化情况。

1.4 OME评估 参照“分泌性中耳炎临床应用指南(2004版修订)”[9]相关标准，结合查体(伴有耳痛、耳部闭塞、听力下降等临床症状)、临床检查(耳内镜检查可见鼓膜呈粉红色或黄色油亮，且鼓膜内陷或增厚或浑浊；声导抗检查提示鼓室图呈“B”型曲线；纯音测听检查提示混合性耳聋或传导性耳聋)、影像学检查(MR检查提示中耳、乳突有积液，T1加权呈低信号，T2呈高信号)等评估为NPC患者发生OME。

2 结 果

2.1 OME发生率 96例NPC患者放疗后12个月内发生OME 24例，发生率为25.00%。

2.2 2组临床资料比较 2组间性别、年龄、TNM分期、病理分型、颈部淋巴结转移、咽鼓管侵犯、合并基础疾病、家族史等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 OME发生组及未发生组患者临床资料比较 [例(%)]

2.3 T淋巴细胞亚群水平比较 OME发生组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于未发生组，CD8+水平高于未发生组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表 2。

表2 OME发生组及未发生组患者放疗后T淋巴细胞亚群水平比较 [M(Q1，Q3)]

2.4 T淋巴细胞亚群与OME发生关系的Logistic回归分析 将T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)作为自变量(均为连续变量)，将NPC放疗后患者OME发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经Logistic回归分析结果显示，T淋巴细胞亚群水平失调可能与NPC放疗后患者OME发生有关，其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高可能是NPC放疗后患者OME发生的保护因素(OR<1，P<0.05)，CD8+水平升高可能是NPC放疗后患者OME发生的危险因素(OR>1，P<0.01)，见表3。

表3 NPC放疗后患者T淋巴细胞亚群水平与OME发生关系的Logistic回归分析

2.5 T淋巴细胞亚群水平预测OME发生风险价值分析 将T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)作为检验变量，将NPC放疗后患者OME发生情况作为状态变量，绘制ROC曲线发现，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及四者联合预测NPC放疗后患者OME发生风险的AUC分别为0.840、0.809、0.865、0.878、0.957，AUC均>0.80，均有一定预测价值，以四者联合预测价值最佳，见表4、图1。

表4 NPC放疗后患者T淋巴细胞亚群水平预测OME发生风险价值分析

图1 NPC放疗后患者T淋巴细胞亚群单独及联合预测OME发生风险价值的ROC曲线分析

3 讨 论

NPC放疗电离辐射会损伤咽鼓管、中耳血管及淋巴内皮细胞等，造成中耳积液，引发OME，而OME长期发展可能会导致语言障碍、平衡功能障碍等，严重可能会引发感音神经性耳聋[10]。据报道，NPC放疗后OME发生率高达16%～48%[11]。因此，明确可能与NPC放疗后患者OME发生的相关指标，对指导临床早期干预，预防OME发生有积极意义。

T淋巴细胞亚群是反映机体免疫功能重要指标，其介导的免疫反应可抵抗肿瘤细胞生长，相关研究发现，NPC患者多伴有T淋巴细胞亚群水平失调情况[12]。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是T淋巴细胞亚群主要指标，其中CD3+主要存在于成熟T淋巴细胞表面，可参与T细胞传导，其数量可反映T淋巴细胞水平，表达降低提示免疫应答活性降低[13]。CD4+是辅助性T细胞，其可提高其他免疫细胞活性，刺激B淋巴细胞分泌相应抗体，启动机体免疫应答，维持免疫功能[14-15]。CD8+是细胞毒性T细胞抗原，其与CD4+细胞相互牵制，CD4+/CD8+表达降低提示机体免疫功能降低[16-18]。近年来研究发现，免疫因素在OME发生过程中发挥重要作用[19]。陈璇等[20]研究显示，OME多伴有免疫失调情况，且T淋巴细胞亚群水平与白介素2受体有关，即免疫失调会促进白介素2受体表达，抑制活化T细胞克隆，降低机体免疫反应。结合上述研究推测，NPC患者T淋巴细胞亚群水平可能与OME的发生有关。本研究结果显示，OME发生组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于未发生组，CD8+水平高于未发生组，且经Logistic回归分析结果显示，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高可能是NPC放疗后患者OME发生的保护因素，CD8+水平升高可能是NPC放疗后患者OME发生的危险因素。分析原因可能在于，T淋巴细胞亚群水平失调会导致免疫信息传导障碍，降低机体免疫力，导致炎性物质、免疫复合物等大量生成，从而损伤中耳黏膜，增加OME发生风险[21-22]。

ROC曲线发现，T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)单独及联合预测NPC放疗后患者OME发生风险均有较高的价值，且在四者cut-off值分别取50.25%、26.34%、44.69%、1.185时，可获得最佳预测价值，且随着CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8+水平升高，患者OME发生风险增加。因此，对于放疗后T淋巴细胞亚群失调的NPC患者，临床可予以免疫抑制剂干预，且可定期监测T淋巴细胞亚群水平变化，指导治疗方案调整，预防OME发生。冯勇军等[23]研究指出，在常规抗生素治疗基础上加用激素可更好地改善OME患儿免疫指标，考虑未来也可将激素用于放疗后T淋巴细胞亚群失调的NPC患者干预中，以更好地改善免疫功能。除本研究发现的T淋巴细胞亚群水平失调外，有报道指出，咽鼓管侵犯也是OME发生的危险因素[24]。但本研究发现，OME发生组与未发生组NPC放疗后患者咽鼓管侵犯情况比较差异无统计学意义，这一结果可能与肿瘤细胞侵犯范围小有关，此外，因本研究并未观察NPC患者放疗前后T淋巴细胞亚群水平变化，研究结果存有局限，未来仍需开展大样本量、前瞻性研究加以验证。

综上所述，NPC患者放疗后T淋巴细胞亚群水平失调可能与OME的发生有关，未来可考虑检测NPC患者放疗后T淋巴细胞亚群水平，辅助评估OME发生风险。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

孙庆智、于源：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写，论文审核；张天洋、姜娜、李文文：实施研究过程，资料搜集整理，分析试验数据，统计学分析