血清Hcy联合C肽对2型糖尿病早期肾损伤的诊断价值

王春花，李康，祁爽，仉媛媛，王敏

2型糖尿病为最常见的慢性代谢性疾病，在全球范围内发病率均呈逐年上升趋势。其伴随的各种并发症是2型糖尿病最主要的危害，其中糖尿病肾病是糖尿病严重并发症之一，属于微血管并发症范畴，其不仅会导致水肿、高血压，甚至可能造成肾衰竭，严重危及患者生命[1]。因此，对于2型糖尿病患者，早期肾损伤诊断对治疗和/或延缓肾损害意义重大。目前尿微量白蛋白/肌酐比值(microalbumin/creatinine ratio ，UACR)是评价糖尿病早期肾功能损害最常用指标，诊断效果较好，但由于肾脏滤过状态与肾实质破坏程度不同，加上UACR诊断肾损伤需3～6个月内3次UACR检测中2次异常，时间较长，导致其在早期肾损害的诊断上仍有一定局限性[2]。近年来，报道显示高水平同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是各种病因导致慢性肾脏病的突出表现之一[3]。而C肽为胰岛β细胞的分泌产物，可作为糖尿病分型的依据[4]。肾脏是C肽的主要代谢场所，但当发生肾损伤时，C肽降解率降低，血中C肽水平升高。然而，目前关于Hcy联合C肽诊断2型糖尿病早期肾损伤的报道少见。因此，笔者对血清Hcy、C肽水平的变化及二者联合诊断早期肾损伤的价值进行分析，旨在为2型糖尿病早期肾损伤的诊疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年12月在德州市人民医院诊治的2型糖尿病患者137例为研究对象，其中男86例，女51例，年龄22～79(55.88±11.73)岁；糖尿病病程0～26(8.60±6.99)年；空腹血糖(10.71±4.39)mmol/L。根据患者3～6个月内UACR检测结果分为早期肾损伤组(3～6个月内3次UACR检测中，有2次UACR>30 μg/mg)35例和无肾损伤组(3～6个月内3次UACR检测中，有2次UACR≤30 μg/mg)102例。另选取同期在医院体检的健康者40例作为健康对照组。本研究经医院伦理委员会批准(伦理编号：2021011)，入选者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)依据“中国2型糖尿病防治指南(2017年版)”[5]中2型糖尿病的诊断标准，并经实验室检查确诊；(2)年龄在18～80岁者；(3)肝、肺功能正常者。排除标准：(1)1型糖尿病者；(2)原发性肾小球、肾小管间质性等肾脏疾病者；(3)急性心脑血管疾病者；(4)严重糖尿病急性并发症者；(5)合并肿瘤者。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 尿微量白蛋白/肌酐比值检测：排除应激、运动、血糖血压等影响后，采集研究对象10 ml中段晨尿，加速离心后取上清液，采用免疫比浊法检测尿微量白蛋白水平，采用肌氨酸氧化酶法检测尿肌酐水平，试剂盒由美国贝克曼公司提供。

1.3.2 血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)测定：采集研究对象晨起空腹肘静脉血3 ml，分离血清，全自动生化分析仪采用酶法检测SCr、BUN、UA水平，试剂盒均购自美国贝克曼公司。

1.3.3 血清空腹血糖、Hcy、空腹C肽水平检测：采集研究对象清晨空腹静脉血3 ml，3 h内加速离心获取血清标本，置于-20℃冰箱中保存待检。采用贝克曼 AU5821 全自动生化分析仪及配套试剂检测血糖和Hcy水平，采用意大利索灵全自动化学发光仪及配套试剂检测C肽水平。Hcy正常范围为0～15 μmol/L，空腹C肽的正常范围为0.8～4.2 ng/ml。

2 结 果

2.1 各组临床资料比较 3组性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)；早期肾损伤组、无肾损伤组空腹血糖水平高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；早期肾损伤组、无肾损伤组糖尿病病程和空腹血糖水平比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 各组临床资料比较

2.2 各组血清SCr、 BUN、UA水平及UACR值比较 单因素方差分析显示，3组血清SCr、BUN、UA水平及UACR值比较，差异有统计学意义(P<0.01)；早期肾损伤组血清SCr、BUN、UA水平及UACR值高于无肾损伤组和健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；无肾损伤组与健康对照组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组血清SCr、BUN、UA水平及UACR值比较

2.3 各组血清Hcy、空腹C肽水平比较 单因素方差分析显示，3组血清Hcy、空腹C肽水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)；早期肾损伤组血清Hcy水平高于无肾损伤组和健康对照组，空腹C肽水平低于无肾损伤组和健康对照组；无肾损伤组血清Hcy水平高于健康对照组，空腹C肽水平低于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各组血清Hcy、空腹C肽水平比较

2.4 血清Hcy、空腹C肽及二者联合对2型糖尿病早期肾损伤的诊断价值 ROC曲线分析显示，血清Hcy、空腹C肽及二者联合诊断2型糖尿病早期肾损伤的曲线下面积(AUC)分别为0.794、0.791、0.887，采用Z检验比较AUC差异，二者联合的AUC高于空腹C肽、Hcy单独检测(P<0.05)，提示两者联合的诊断准确性更高。根据最佳临界值，当血清Hcy高于12.85 μmol/L时，敏感度为0.743，特异度为0.725；当血清空腹C肽低于1.32 ng/ml时，敏感度为0.608，特异度为0.914；当两者联合时，敏感度为0.971，特异度为0.735，见表4、图1。

表4 血清Hcy、空腹C肽及二者联合对2型糖尿病早期肾损伤的诊断价值

图1 血清Hcy、空腹C肽及二者联合对2型糖尿病早期肾损伤诊断的ROC曲线

3 讨 论

2型糖尿病多认为是由遗传因素和环境因素造成胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷导致的，可累及多系统，引起感染性疾病、慢性病变、急性严重代谢紊乱等并发症[6]。糖尿病肾病是较为严重的一种并发症，仅次于心脑血管疾病[7]。通常认为2型糖尿病导致肾损伤与代谢、氧化应激、血流动力学、免疫、遗传等均有关[8]。(1)与代谢有关：高血糖状态下，约有一半的葡萄糖需在肾脏代谢，虽然缓解了酮症酸中毒等疾病，但肾脏糖代谢增强也加重了肾脏糖负荷，导致肾损伤。(2)与氧化应激有关：高血糖状态下，葡萄糖自主氧化会导致机体氧化物质增多，抗氧化能力降低，活性氧(ROS)在体内积聚，损害肾小管上皮细胞和肾血管内皮细胞，加重肾脏损害。(3)与血流动力学有关：高血糖导致的肾小球高压力和系统性血压增高会导致肾脏肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋，从而促进肾病进展。尿微量白蛋白/肌酐比值是反映尿蛋白的指标，可以敏感反映出尿蛋白的情况，正常情况下其不足30 μg/mg，超过30 μg/mg则提示可能存在微量白蛋白尿或白蛋白尿[9-11]。然而其也存在诊断糖尿病肾病特异度不高、预测病情转归价值有限等缺点，临床仍缺乏更可靠敏感的糖尿病肾病早期指标。(4)与免疫有关：高血糖状态下，晚期糖基化终末产物、活性氧等可作用于肾实质细胞，导致黏附分子表达上调，刺激单核细胞和T淋巴细胞在肾组织中产生免疫应答反应，释放促炎性因子，加重炎性损伤，从而诱发肾损伤。

Hcy属含硫氨基酸，常作为心血管疾病的独立危险因子，可导致微血管损伤[12-14]。近年来报道显示，Hcy与糖尿病代谢异常也有一定关系[15]。本研究分析结果显示，早期肾损伤组血清Hcy水平高于无肾损伤组，无肾损伤组高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示糖尿病会导致血清Hcy水平升高，并且其升高可能与2型糖尿病肾损害有关，与刘倩等[16]研究结果一致。其原因可能为：一方面，高血糖状态会引起多种蛋白质、氨基酸代谢出现异常，致使Hcy水平升高，而Hcy自我氧化会产生大量氧自由基，对微血管造成氧化应激损伤；并且Hcy可激活凝血因子，诱导血栓形成，造成微血管障碍和组织缺氧，加重微血管病变和肾损伤。另一方面，肾功能损伤会导致Hcy代谢为半胱氨酸和 α-丁酮酸的途径受阻，肾脏清除Hcy能力降低，加上含硫氨基酸代谢受限和Hcy再次甲基化不足，导致机体内Hcy水平明显升高。本研究进一步采用ROC曲线分析血清Hcy对2型糖尿病患者早期肾损伤的诊断价值发现，血清Hcy的AUC为0.794，当Hcy高于12.85 μmol/L时，敏感度为74.3%，特异度为72.5%，说明血清Hcy对2型糖尿病患者肾损伤的早期诊断和病情评估有一定价值，可能为早期肾损伤的标志物之一。

C肽为胰岛素原被酶切成3个片段的中间片段，胰岛素为首尾2个片段连接而成，然后C肽和胰岛素可以等单位数的形式进入血液循环，并且C肽较胰岛素半衰期更长，清除率更小，血液稳定性更高，因而C肽相比胰岛素更能反映胰岛细胞的储备功能[17-18]。长期探究显示，C肽在体内可与细胞膜G蛋白偶联受体结合，激活Ca2+—钙调蛋白，促进一氧化氮(nitric oxide，NO)生成，使血管舒张、毛细血管通透性降低，改善糖尿病微循环[19-20]。本研究结果显示，早期肾损伤组空腹C肽水平低于无肾损伤组，无肾损伤组低于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示糖尿病会导致空腹C肽水平降低，并且其降低可能与2型糖尿病肾损害有关。本研究进一步采用ROC曲线分析发现，空腹C肽对2型糖尿病患者早期肾损伤诊断的AUC为0.791，当空腹C肽低于1.32 ng/ml时，敏感度为0.608，特异度为0.914，说明空腹C肽对2型糖尿病患者肾损伤的早期诊断和病情评估有一定价值，可能为早期肾损伤的标志物之一。

此外，本研究将血清Hcy联合空腹C肽诊断2型糖尿病早期肾损伤发现，两者联合诊断2型糖尿病早期肾损伤的AUC为0.887，且两者联合的AUC显著高于空腹C肽单独检测，两者联合的诊断准确性更高，其敏感度为0.971，特异度为0.735，说明血清Hcy联合空腹C肽能够提高早期肾损伤的诊断价值。

综上所述，2型糖尿病早期肾损伤患者血清Hcy水平升高，空腹C肽水平降低，均对早期肾损伤的诊断有一定价值，且两者联合可提高诊断价值，可辅助诊断2型糖尿病早期肾损伤。本研究局限性在于：纳入样本量较小，例如早期肾损伤组的纳入样本只有35例，并且未对血清Hcy、空腹C肽参与2型糖尿病早期肾损伤的作用机制进行详细研究，有待今后增加样本量进一步探究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王春花：设计研究方案、过程实施和论文撰写；仉媛媛、祁爽：数据统计分析，资料整理；李康：数据收集；王敏：提出研究思路、论文审核