颈动脉内膜剥脱术后并发症的护理研究

文/王江玲

颈动脉内膜剥脱术（CEA）是将颈动脉内膜切开并剥离增厚内膜使血管再通，被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准，在国外是十分成熟的预防脑卒中的手术方法[1]，是治疗颈动脉狭窄性疾病的最经典术式,主要适用于有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或脑血管造影（DSA）发现狭窄超过50%的患者[2]。我院2019年12月至2020年7月收治的颈内动脉狭窄患者20例均行CEA术后恢复良好，现将护理要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2019年12月-2020年7月我科收治并进行颈内动脉剥脱术的病人20例作为研究对象。其中女性4例，男性16例，年龄在62-81岁之间，既往高血压病史11例、糖尿病4例、冠心病2例，高血脂2例；长期吸烟史8例，伴随阵发性头晕症状者5例、肢体无力者2例。入院后通过TCD、DSA检查确诊为颈动脉狭窄：重度狭窄10例(狭窄程度70%-99%),中度狭窄7例(狭窄程度30%-69%),双侧均狭窄3例。

1.2 结果

本组20例颈动脉狭窄患者均行CEA手术,3例患者行复合手术，一侧行颈动脉内膜剥脱术，另一侧行颈动脉支架植入血管成形术，术后其中1例术后发生颈动脉再次闭塞。术后出现急性缺血性脑卒中者2例，其中1例表现为肢体乏力，另外1例表现为对侧肢体肌力较术前下降，积极康复锻炼及保守治疗后症状较前改善；3例术后脑过度灌注综合征(CHS)，发生于术后3-5天内，严格控制血压且积极降颅压等对症处理后缓解；3例伤口渗血，1例发生颈部引流管非计划拔管，2例出现短暂性低血压、1例出现持续低血压。本组患者均顺利出院。

2 术前护理

2.1 心理干预

颈动脉狭窄患者基本年龄较大，大部分患有基础疾病：高血压、糖尿病、高血脂及冠心病等，为了更好提升手术的成功率，入院后加强疾病健康宣教并与患者及家属主动沟通，讲解手术前后注意事项，介绍成功案例，以减轻患者及家属对手术的疑虑，更好地配合治疗。

2.2 术前血压血糖管理

2.2.1 血压管理

本组案例患有高血压的11例患者，遵医嘱使用降压药，按患者的基础血压及医嘱要求缓慢逐步地使血压控制在合适的范围内，切忌降压忽高忽低、过快过猛。每日按医嘱要求测量血压，掌握病人的血压波动范围，必要时需监测患者双上肢的血压值差异。无高血压病史者血压控制在正常范围即可。

2.2.2 血糖管理

本组4例患有糖尿病，根据医嘱予药物治疗,监测其空腹及三餐后2小时血糖,以满足术前的血糖要求，指导患者正确的糖尿病饮食。糖尿病是一可能导致脑过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome, CHS)的危险因素，原因可能是高血糖诱导的氧化应激和颅内血管内皮细胞损伤，导致血管通透性增加及内皮功能障碍，CEA术后血液充盈过多时可引发CHS，住院期间任何时候尤其术后的高血糖都与急性卒中转归不良相关，高血糖可导致血脑屏障破坏，促进脑水肿和脑出血，导致CHS发生[3]。本组病例糖尿病者血糖控制在5.3-11.1mmol/L。

3 术后护理

3.1 血压管理

CEA患者常伴有高血压高血脂及动脉硬化，术后发生高血压的概率21%左右[4]颈动脉内膜剥脱术后24-48h内血压常有较大波动，为神经系统并发症的好发时段[5]。因此临床护士术后应严密监测生命体征，尤其对血压要密切关注，可以有效防止术后高灌注导致脑出血。血压一旦过高就会引发脑出血以及脑水肿，如血压偏低，则造成脑灌注不足[6]。术后应选择测量双上肢血压，每10-15分钟测量1次，连续测量1小时且血压波动小于10mmHg后，为30分钟测量1次，如术后病人刚开始用血管活性药调控血压时，则每5-15分钟测量血压1次，半小时后或血压相对稳定后为每30分钟测量1次，测血压时嘱患者尽量处于平卧安静状态以减少误差。本组病例中3位患者术后48h内出现了血压高于目标值，6位患者术后24h内血压不稳定，均予降压等对症处理后，血压恢复正常。2例出现短暂性低血压补液等治疗后48 h恢复 ，1例出现持续低血压均予多巴胺治疗后于1-7天内心率、血压恢复至术前水平。

3.2 术后并发症护理

（1）脑灌注综合征术前由于患者高度狭窄血管远端的脑部组织处于相对较低的灌注状态,当狭窄纠正后,致脑部血流量增多，原先严重“盗血”处于低血流状态的脑组织一时不能适应正常血流，从而使脑组织发生水肿及颅内出血。CHS是 CEA术后的严重并发症，术后主要表现为头痛头晕、癫痫发作、脑水肿、脑出血及神经功能缺损等综合征，可严重影响患者预后，常发生于术后几小时至3周，若未及时发现处理，40%的患者发生脑出血甚至死亡[5]。临床上高灌注症状表现一般维持1-3d，轻者出现头痛头晕头胀症状，部分不典型患者则并无头部胀痛，以短暂的精神兴奋、言语增多、失眠甚至性格改变易怒为主要表现，重者症状则有头痛剧烈、恶心呕吐等脑水肿、颅内压增高的表现及癫痫甚至脑出血。护理时应抬高床头30-40°，利于脑部静脉血回流，减轻脑水肿降低颅内压，除常规使用降压药外，按医嘱予20%甘露醇150ml或合并利尿剂使用，以充分达到降颅压降血压的目的。避免一切致使患者血压过高的因素：术后切口疼痛或麻醉清醒过程中患者出现的紧张、躁动不安、以及各种导管引起的不适致使血压反射性增高，必要遵医嘱予镇痛镇静，持续低流量吸氧以减少脑耗氧量。在各种操作治疗时，注意动作轻柔并集中时段进行；保持病室安静及适宜的温湿度，注意保暖，避免受凉感冒，以防咳嗽。加强饮食宣教，保持大便通畅，便秘者按医嘱予以开塞露、乳果糖等缓泻剂通便。本组中3例出现血压波动幅度明显，表现为头痛头晕、烦躁不安，发现后及时汇报病情，查头颅CT排除缺血性及出血性脑卒中，考虑是CHS，经积极镇静严格控制血压、改善脑代谢等对症处理后，患者症状逐渐消退。

（2）颈动脉再闭塞。颈动脉再闭塞是CEA术后最危险的并发症，其主要原因是血管内膜受损继发血栓形成以及动脉粥样硬化，因此术后合理应用抗凝类及他汀类药物非常重要。术后应密切关注患者生命体征尤其血压、心率、神志、瞳孔、肌力；观察病人说话、伸舌吞咽、四肢肌力等，询问患者有无头晕、头痛、恶心、感觉减退；观察病人有无TIA发作；注意凝血功能、观察患者有无牙龈出血、皮肤黏膜出血（淤紫）、消化道出血血尿黑便等。本组有1例患者在术后48h后，突发血压增高，头晕加重，感肢体乏力，肌力较前下降，查MR示术后发生动脉再闭塞，经过保守治疗和积极康复治疗后，患者顺利出院。

3.3 术后伤口观察及引流管护理

患者术前因常规用抗血小板聚集药物尤其是口服氯吡格雷片可明显增加术中出血和术后血肿，颈部切口血肿的发生率在3%-5%，多数为皮下血肿，极少发生吻合口出血[7]，术后有可能因术区出血致使颈部血肿。术后应严密观察伤口渗血渗液、引流液的量、颜色及性质、引流是否通畅等，及时发现异常。指导患者在术后抬高床头30-40°，避免颈部活动过度，勿用力咳嗽打喷嚏，保持大便通畅，以免血压增高造成颈部压力过高引起出血。同时协助患者翻身时保持头颈躯干呈一直线，防止颈部过度活动引起血管吻合口出血撕裂及引流管滑脱。术后第一天引流液的颜色较深量稍多（50-100ml），之后每日减少颜色变浅。若持续引流大量鲜红色血性液或引流液突然增多，提示有出血的可能，若术后第一天无明显引流物，则应关注患者颈部肿胀、气管压迫情况，排除引流管堵塞。一旦发生切口血肿，且小于20ml无明显呼吸困难和气管偏移，可用沙袋局部压迫。血肿大于20ml，患者明显呼吸困难且不断加重，或突发急性呼吸窘迫窒息，则需血肿清除必要时行气管切开，因此术后患者床头应必备气管切开包，以便紧急处理上述症状。本组出现3例颈部伤口渗血，早期发现后，予局部沙袋压迫及对症处理，未出现血肿增大及渗血，均伤口愈合良好未出现感染等情况。其中1例患者术后18h内发生颈部引流管滑脱，进行了原因分析及质量改进，予引流管二次固定后其余未发生引流管非计划拔管。

4 结论

颈动脉内膜剥脱术被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式，已广泛应用于临床。术前完善各项检查、全面评估、心理干预、控制相关指标，术后严密监测生命体征，加强相关并发症的观察及护理，做到早发现、早纠正、早处理，以减少并发症的发生，促进患者康复。