高职助产护生核心能力指标体系的构建

何泳思，方帆，陈瑜，王晶，肖菊兰

（南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

助产士核心能力指的是助产士在实践过程中能够胜任助产岗位所表现出来的知识、 专业行为和专科技能的综合能力， 强调助产教育和专业实践的有机结合[1]，它是衡量助产士能力的重要综合指标。 为提高助产士核心能力，《国际助产士联盟2017—2020策略》中提出[2]，在全球范围内通过全球教育、规范和协会的标准、 资源和工具来建立助产士的核心能力和专业素质。 国际助产专业教育已经发展成为独立的高等专业教育，而我国的助产专业起步晚，高学历人才相对匮乏， 其综合素质不能满足现今产科服务的发展需求[3-4]。此外，因高等学历教育资源相对不足， 我国仍有较大比例的助产士通过高等职业教育（以下简称“高职”）进行培养[5]。2019 年我国《国家职业教育改革实施方案》中指出，要发挥标准在职业教育质量提升中的基础性作用，同时要求在护理、养老服务、健康服务等领域，扩大中高职贯通培养的招生规模[6]。 因此，如何整合现有的护理教育资源，提升高职助产护生的培养质量， 成为了当前助产教育研究者关注的焦点。 助产专业毕业生核心能力指的是助产专业毕业生在注册成为助产士之时能够安全执业的必要能力[4]。 李欣欣,周小兰等[7-8]参考国际助产士联盟的核心能力标准， 构建了助产本科毕业生核心能力指标体系。 我国尚缺乏专业机构制定的高职助产专业毕业生核心能力评价标准。 本研究对象是高职层次护生， 本科和高职两个不同层次护生将来在工作的医院层次、 接触到的患者层次水平等方面亦有所不同，所以对其能力要求应有所不同。本研究旨在构建高职助产护生核心能力指标体系， 为国内高职助产方向护生的培养提供参考依据。

1 研究方法

1.1 课题小组的成立 研究小组由7 名成员组成，包括从事护理教育研究的博士研究生导师1 名，从事临床助产护理的主任护师1 名， 从事助产护理教学的副教授1 名和讲师4 名， 小组成员学历博士研究生1 名，硕士研究生1 名，本科5 名，专业工作经验均在5 年以上。 其中博士生导师负责全程研究指导工作，2 名高级职称主任护师、副教授负责指标体系的条目内容拟定、函询问卷设计、函询专家的遴选和联系工作，4 名讲师负责问卷的发放与回收、数据资料的统计与分析等相关工作。

1.2 拟定指标体系初稿 首先进行文献研究，检索的数据库包括中国知网、万方数据库、维普数据库、中 国 生 物 医 学 数 据 库、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science，中文检索词为“助产士、护生、专科护士、专职护士、专业护士、核心能力”，英文检索词为 “midwife/ nurse student/ specialized nurse/core competence”，明确界定相关概念，确定能力理论模型， 并搜集高职助产方向护生核心能力指标体系的相关指标。 采用便利抽样的方法选择广州市1家三级甲等综合医院、 肇庆市2 家妇产专科医院8名具有2 年工作经验以上的在岗助产士（均为高职毕业）进行访谈。 以能力的冰山模型为依据[9]，并且在参考相关文献以及分析助产方向岗位能力和职责的基础上制定访谈提纲，主题内容包括“对核心能力的理解情况”“高职助产护生应具备哪些临床能力”“现在临床工作的内容有哪些”“曾经接受过哪些核心技术或者技能的培训”“现在有哪些技能是自己不太擅长和希望加强培训的”等，由课题组成员采用一对一的方式对访谈对象进行半结构式访谈， 访谈全程录音，并做好访谈笔记，访谈时间为20～30 min。 访谈结束后当天整理录音和笔记， 采用内容分析法对访谈录音和笔记进行编码，提取相关指标，并结合相关文献内容，汇总成条目池。

1.3 设计专家函询问卷 专家函询问卷包括3 个部分：（1） 专家一般情况调查表， 包括工作时间、年龄、职称以及学历。（2）体系指标评价表，其中第1 轮专家函询问卷包括7 个一级指标和63 个二级指标，每个指标设置重要性评分， 专家依据各指标在体系中的重要性进行5 级评分，1 分为不重要，2 分为不太重要，3 分为一般重要，4 分为比较重要，5 分为非常重要， 同时在每个一级指标的底部设置修改意见栏，专家可就要修改的题目提出删除或者修改意见。（3）专家对本指标体系的熟悉程度和判断依据，熟悉程度采用5 级评分法，0 分为不熟悉，0.2 分为不太熟悉，0.5 分为一般，0.8 分为比较熟悉，1 分为非常熟悉；判断依据包括理论分析、工作经验、参考国内外资料以及直觉判断4 个方面， 按照判断影响程度分为大、中、小3 个方面进行判断，理论分析依次为0.3、0.2、0.1 分， 工作经验依次为0.5、0.4、0.3 分，参考国内外资料依次为0.1、0.1、0.1 分，直觉判断依次为0.1、0.1、0.1 分。 第2 轮专家函询问卷在第一轮函询结果后进行条目的修改或删除， 并在说明中增加修改说明。

1.4 函询专家的选择 根据德尔菲法专家函询须达到15～30 名专家的选择要求[10]，本研究共计纳入了来自广东省内4 个地区的23 名函询专家，专家的入选标准：（1）学历在本科及以上；（2）在助产相关的临床、护理教育或管理等领域工作，且工作经验在5年以上；（3）职称在中级及以上；（4）自愿参与本次函询，且能持续参与函询过程中的反馈和咨询。专家年龄为32～60（42.61±8.27）岁，工作年限7～35（18.70±8.77）年；学历：硕士6 名（26.1%），本科17 名73.9%）；职称：副高级以上职称11 名（47.8%），中级职称12名（52.2%）。

1.5 预咨询 组织研究小组成员会议，在7 名研究小组成员中进行预咨询。 主要判断咨询内容表格设置是否符合要求、语言描述是否恰当、各级指标的维度和内容是否合理，最终形成专家咨询表。

1.6 正式咨询 本研究共进行2 轮专家函询，函询的方式为微信推送的问卷星调查，根据第1 轮专家提出的修改意见， 经研究小组成员讨论后进行修改和完善，形成第2 轮咨询表。2 轮专家咨询均在2 周内完成。 指标的选择标准为专家重要性平均分＞3.5和变异系数＜0.25[11]，针对专家提出的删改意见则由课题小组联系专家了解和进行综合讨论而确定是否修改。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析。专家的一般资料为计数资料， 采用频数和百分比进行描述，重要性评分采用均数和标准差进行描述。专家的权威程度采用判断系数和熟悉程度系数进行计算，专家的权威系数为判断系数和熟悉程度系数的均数；专家权威程度（Cr）由2 个因素决定，一个是专家对调查问题的熟悉程度（Cs），另一个是专家对指标做出判断的依据（Ca），计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2。专家的协调性采用Kendall’s W 系数进行计算；以重要性评分的均值表示专家的意见集中程度，各指标的权重系数通过优序图法构建矩阵比较计算，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家的积极程度和权威程度 2 轮函询问卷的应答率均为100%。在第1 轮函询中，共有14 名专家提出修改意见，占61%；第2 轮有6 名专家提出修改意见，占26%，提示专家的参与积极性较高。 经统计，第1 轮、第2 轮问卷函询专家的熟悉程度系数为0.828、0.836，判断系数为0.903、0.926，权威系数为0.866、0.881，提示专家在本次问卷函询中具有较高的权威性和可靠性。

2.2 专家意见的协调程度 第1 轮、第2 轮函询的肯达尔和谐系数分别为0.109 和0.112，第2 轮的系数较第1 轮系数稍有提高， 提示专家意见的协调程度在调整条目后有所提高，详见表1。

表1 专家意见的协调性

2.3 专家函询结果 第1 轮专家函询后，根据指标筛选和专家意见采纳标准删除了一级指标1 个、二级指标5 个， 合并二级指标6 个， 增加二级指标4个，修改二级指标11 个；根据专家意见，认为社区护理包含了妊娠期、产后期的护理，其指标与其他指标有相似或重合的地方，建议整合到其他维度指标，故删除1 个一级指标“社区护理” 及其下的二级指标“常见妇科疾病症状”、“性传播疾病的知识”、“计划生育保健”、“人工流产相关知识”、“提供健康备孕教育”。

第1 轮函询根据专家意见修改二级指标11 个。具体如下：“尊重文化风俗，指导健康的生活方式”修改为“具备良好的人文关怀能力”；“提供健康备孕教育”修改为“备孕相关知识”；“实施电子胎心监护”修改为“胎心监护及判断”；“高危产妇的识别及处理”修改为“常见妊娠期并发症的识别和处理”；“识别并恰当处理异常分娩” 修改为“异常产程的观察和处理”；“人工剥离胎盘”修改为“胎盘剥离的辅助技术”；“检查软产道有无裂伤，缝合会阴切口、缝合Ⅰ度、 Ⅱ度及阴道裂伤” 修改为“软产道撕裂伤的处理”；“评估子宫复旧和切口愈合”修改为“子宫复旧的观察和处理”；“乳腺炎的预防”修改为“乳房护理的指导”；“预防产后感染的指导”修改为“产褥感染的预防及护理指导”；“监测新生儿正常生长发育，对父母进行健康教育”修改为“新生儿发育情况的评估”。

根据专家意见合并二级指标12 个。 具体如下：“与产妇建立伙伴关系”与“沟通技巧”修改为“良好的病情沟通能力”；“教会孕妇减少孕期常见不适的方法”与“识别正常妊娠变化，协同医生共同管理异常妊娠”修改为“孕期不良反应的指导”；“评估产力、产道、胎儿及精神心理状况”与“评估产程进展”修改为“产程发展的观察和判断”；“正常产接生、配合医生臀位接产”与“实施胎头吸引术”修改为“自然分娩的接产”；“识别并处理休克”与“严重并发症妇女转诊及紧急护理”修改为“危重并发症的早期识别和应对”；“新生儿即时护理”与“新生儿常规护理”修改为“新生儿的体格检查技术”。

根据专家意见增加二级指标4 个。具体如下：在一级指标“一般保健护理”增加二级指标“女性生殖解剖与生理”；在一级指标“妊娠护理”增加二级指标“妊娠相关的解剖生理知识”；在一级指标“产后产妇护理”增加二级指标“产后性生活的指导”；在一级指标“产后新生儿护理”增加二级指标“新生儿疫苗接种的护理”。

第2 轮专家函询后，修改二级指标6 个，最终得到包含6 个一级指标、56 个二级指标的高职助产方向护生核心能力指标体系。 第2 轮修改二级指标具体如下：“具有批判性思维，实施个案化护理”修改为“具有批判性思维和慎独精神”；“评估母亲营养并给予营养指导”修改为“孕期营养相关知识”；“腹部评估”修改为“宫高腹围的测量知识”；“支持早哺乳，指导母乳喂养”修改为“母婴早接触、早吸吮的护理”；“产后抑郁的护理”修改为“产后的心理评估及护理”；“为新生儿保暖”修改为“新生儿的保暖护理”。

经过2 轮函询，共可获取一级指标6 项，二级指标56 项， 一级指标包括职业素养、 一般保健护理、孕期护理、分娩期护理、产后护理、新生儿护理6个方面，各指标的重要性得分、变异系数及权重详见表2。

表2 高职助产方向护生核心能力指标体系

3 讨论

3.1 指标体系具有较好的科学性和可靠性 客观、科学的评价指标是指导研究者高效开展工作的重要依据。在指标的来源方面，本研究一方面通过广泛整理国内外关于助产士和核心能力的指南、共识或者其他同类型研究成果，从而获得可信的指标内容[12]，另一方面通过半结构访谈的形式对在岗高职毕业助产士进行咨询， 从而明确真正符合高职护生的核心能力指标[13]。 在研究的方法方面，本研究采用了定性研究结合定量研究的形式开展综合研究， 其中定性研究包括文献研究、半结构访谈和德尔菲函询，定量研究包括一般统计分析和优序图分析， 通过综合应用可以更进一步提升研究的严谨程度[14]。 在研究专家的选择方面， 本研究选取的专家均具有中级及以上职称，并且专业与助产专科密切相关，具有一定的行业代表性。 同时2 次函询的回收率均为100%，专家权威系数为0.881，表明专家的参与积极性较高，并且能为本课题提供代表性的指导意见，从而确保了函询的可靠性[15]。 在专家协调性方面，2 轮调查的肯达尔系数均具有统计学意义， 并且变异系数均＜0.25[16]，表明专家意见相对统一，结果可靠。 因此，本研究最终构建的包含职业素养、一般保健护理、孕期护理、分娩期护理、产后护理、新生儿护理6 个方面的核心能力指标体系， 能较完整地构建了高职助产方向护生所应具备的核心能力。

3.2 高职助产护生核心能力指标体系的内容分析

3.2.1 职业素养 职业素养指的是护士在临床护理执业中需要遵守的行为规范，包括孕妇隐私保护、人文护理、相关法律等9 方面内容。 本研究结果显示，职业素养的重要性评分为（4.43±0.73）分，变异系数为0.164，权重系数为0.028 排在第6 位，这可能与高职院校的人才培养目标为实践型人才有关， 高职护生的培养周期相对较短并且更重视职业技能方面的教育[4]，故而其权重系数相对较低。 随着整体护理模式的推广和个人健康素养的提高， 孕产妇对护理质量、自我健康权利保护、人文护理服务等方面的要求也会越来越高。 本研究结果也显示，专家在“保护孕产妇的隐私”、“熟知孕产相关的法律法规”、“具备责任感和奉献精神”和“具备良好的人文关怀能力”方面的权重系数相对较高。 提示高职护理教育者除了基础技能的培训之外， 还应设立职业素养相关的培训课程， 注重孕产道德与法律相关服务能力的培养，以提高助产护生的职业素养和综合服务能力。

3.2.2 一般保健护理 孕产妇的一般保健包括备孕、计划生育和人工流产等6 方面基础知识。 本研究结果显示，一般保健护理的重要性评分为（4.57±0.59）分，变异系数为0.129，权重系数为0.083，排在第5位，是高职助产护生核心胜任力的重要方面。提升妇女卫生保健水平是我国提倡和努力建设的医疗国策和目标[17]，现有的助产护理大多局限于医院范围，较少就疾病预防、避孕指导等方面开展工作，但理想的助产护理模式还应走出医院、回归社区，实现预防、保健、治疗三位一体的综合管理，以全方位提升孕产妇健康。 在二级条目的重要性得分方面，“备孕相关知识”、“计划生育保健”和“人工流产相关知识”的权重系数相对较高， 表明优生优育和孕产不良事件的护理管理是值得关注和重视的。 提示高职护理教育者在制定助产护理相关培训课程时， 不仅要注重孕产期的知识传授， 也要强调妇女疾病预防和健康保健方面基础知识的培养， 以进一步完善助产综合性护理人才的培养。

3.2.3 孕期护理 孕期护理包括早孕检测、 早孕反应护理和宫高测量等10 方面护理内容。本研究结果显示，孕期护理的重要性评分为（4.83±0.39）分，变异系数为0.080，权重系数为0.139，排在第4 位，是高职助产护生需要重点的核心能力之一。 现阶段我国孕妇的孕期护理知识仍相对不足， 容易由于自我管理不足而导致孕期高血压、糖尿病、营养不良等不良并发症[18]，以护士为主导的孕期管理指导有利于提升其孕期管理能力，改善妊娠结局[19]。 此外，护士孕期指导能力不足和缺乏孕期护理支持体系是导致孕产妇发生不良并发症的重要原因[20]。 因此，高职院校应从源头抓起， 重视助产护生孕期护理知识和能力的培训，以强化其岗位胜任力，提升孕期护理质量。在二级指标的得分方面，“早期妊娠检查及检验、预产期计算”、“孕期营养相关知识”、“孕期不良反应的指导”和“宫高腹围的测量知识”方面的权重系数较高， 提示孕期护理的重点内容是孕期相关知识的健康指导和监测， 应重视高职助产护生健康指导能力和孕期监测技能的培训。

3.2.4 分娩期护理 分娩期护理包括接产护理、胎盘分离护理和软产道撕裂护理等13 方面内容。 本研究结果显示，分娩期护理的重要性评分为（4.91±0.29）分，变异系数为0.059，权重系数为0.306，是权重系数最高的指标， 表明分娩期护理是高职助产方向护生最基础及最重要的岗位胜任力。 分娩期是产妇娩出胎儿的重要时间阶段， 助产士需要全程监护产妇及胎儿的情况并依据具体变化情况采取相应的护理措施。 助产士的合理辅助和监护，是确保新生儿顺利娩出和产妇安全的关键[21]。 同时还有研究[22]指出，阴道分娩时产妇的状态是瞬息万变的，不但要求助产士要及时发现产妇及胎儿的不良情况，并且要求其及时进行判断和应对处理，以确保其分娩安全。 提示高职护理教育者应重视培养助产护生在分娩期的病情观察及应变处理能力，并制定明确的培训及考核体系。 在二级指标的得分方面，“自然分娩的接产”、“胎盘剥离的辅助技术”和“软产道撕裂伤的处理”的权重系数相对最高，提示在高职助产护生的核心能力培训过程中既要注重顺产护理管理和胎盘管理等的基础分娩护理能力培训，又要注重分娩过程中异常事件的应急能力培训，以提升分娩期的护理安全。

3.2.5 产后护理 产后初期护理包括母乳喂养指导、疼痛观察与处置、产后复查指导等11 项内容。 本研究结果显示，产后护理的重要性评分为（4.87±0.34）分，变异系数为0.071，权重系数为0.222，提示产后护理是高职助产护生应需掌握的岗位胜任力之一。在产后初期，受到分娩创伤的强烈应激，产妇极易发生栓塞、大出血等严重并发症，临床应重点关注。 刘莹等[23]指出，产妇在分娩初期的病情变化较快且缺乏特异性， 需要助产士严格按照相关规范和应急要求实施观察和护理，以预防不良事件的发生。提示产后初期的观察与护理是高职护生需重点培养的岗位胜任力。 在二级条目的得分方面，“母乳喂养的指导”、“产后疼痛的观察和指导”、“产后复查的要求及指导”和“产后性生活的指导”的权重系数相对较高。同时殷雅贞等[24]也指出，除了早期的治疗护理，产妇在产后计划生育、 早吸吮和乳房护理等方面的知识和技能均相对欠缺， 需要助产士及时提供指导和示范。 提示护理教育者除了要重视产后初期护理技能的培训以外，还要加强产后保健、母婴护理等健康指导知识的培养， 以帮助高职护生建立完善的产后护理岗位胜任力体系。

3.2.6 新生儿护理 新生儿护理包括新生儿复苏、新生儿照护、疫苗接种等7 方面内容。本研究结果显示，新生儿护理的重要性评分为（4.87±0.34）分，变异系数为0.071，权重系数为0.222，与产后护理相同，提示新生儿护理与产后护理同等重要。 产后初期是产妇和新生儿较易发生临床并发症的时间段， 助产士必须严格按照相关操作规范和应急处理要求及时实施护理，以预防不良事件的发生[25]，因而两者的重要性相对较高。 高职护理教育者亦应充分重视助产护生在新生儿护理技术的教育，树立产后风险意识，加强培养本维度的岗位胜任力。 在二级条目的得分方面，“新生儿窒息的复苏”、“新生儿的保暖护理”、“正常足月新生儿的照护”和“新生儿疫苗接种的护理”权重系数也相对较高，提示临床对高职护生核心能力要求重点在技术性能力方面，如新生儿抢救、照护和健康管理等，而理论要求较高的“新生儿的体格检查技术”、“新生儿发育情况的评估”、“新生儿低体温、低血糖、病理性黄疸等的识别”等方面，权重系数相对偏低，提示了高职护理教育者对助产护生在实践与理论教学并重情况下，更应重视技术性、操作性能力的实践教学，以帮助护生建立起同时能胜任产妇护理和新生儿护理的完善核心能力体系。

3.3 高职助产护生核心能力指标体系的实用性和可行性分析 李希琳等[26]指出，评价指标的实用性和可行性需要从构成、 权重系数和评定标准等方面来综合评价。在评价指标的内容方面，本研究以能力的冰山模型为依据[9]，通过2 轮德尔菲法函询确定可观察和评价的具体内容。在本评价体系中，职业素养是最基本的岗位胜任力， 是确保助产护理措施得以有效实施的思想基础； 同时本体系按照助产的时间流程从纵向确定了不同时间阶段助产护理需要具备的核心能力： 高职护生在怀孕前需要具备优生优育、妇科疾病保健等方面的一般保健护理，以提供有效的孕前保健和健康教育； 在孕期需要具备孕期监测、并发症等孕期护理能力，以提供全面的孕期检测与护理；在分娩阶段需具备产程监测、分娩协助、并发症观察等能力，以确保分娩期的护理安全；在产后不仅要具备并发症预防、 母婴护理和产后随访教育等产妇护理能力， 还要具备新生儿照护和保健等新生儿护理能力， 以确保产妇和新生儿得到及时和有效的母婴护理，帮助产妇及早适应母亲角色。 综上，本评价体系基本涵盖了助产护理各个时间阶段所需具备的核心能力，内容比较全面，能够为护理教育者制定课程培训体系提供依据；此外，本研究还通过专家函询明确各个指标的权重系数，并且重要性均分＞4.43 分，并且变异系数均＜0.25，提示函询专家均认为各指标相对合适[27]，具有一定的实用性和可行性。然而， 由于高职护理教育课程体系的制定和实施是一个长期的实践过程， 现有的证据和专家指导意见尚不足以形成对指标体系的评价标准， 未来将以本指标体系为框架和依据， 开展更大范围的教育实践研究，以制定合适的评价标准，为进一步推广应用奠定基础。

4 结论

随着医学模式的转变以及人性化整体助产服务理念的提出，对助产人员具备的理论与实践能力和综合素质提出了更高要求。 本研究通过采用文献研究、德尔菲函询等方法，构建了高职助产方向护生的核心能力指标体系，构建过程具有一定的可靠性和科学性，并且获得的指标体系相对全面及合理，可作为高职助产方向护生培养的参考依据。 但本研究仍存在一定的局限性，选取的函询专家均为省内专家，并且未开展实证研究，下一步研究将扩大函询范围并实施实证性调查，以进一步提升指标体系的合理性和适用性。