后疫情时代急诊科脑卒中绿色通道管理实践

梁潇，高文慧，李思颉

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

急诊科面对的是多学科、多病种的患者，不仅是急危重症的救治阵地，也是传染病识别的前沿。新型冠状病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情是传播速度快、感染范围广、防控难度大的重大突发公共卫生事件[1-3]。 国外的大人群感染和变异病毒出现，国内疫情的反复，均提示新冠肺炎的抗疫是一场长久战，我国将长期处于后疫情时代。急性脑卒中的治疗具有严格的时间窗限制，有研究显示，发病到静脉溶栓的时间每缩短1 min， 患者无残疾生存期平均延长1.8 d[2，4]。 脑卒中绿色通道旨在依托多学科合作，尽可能减少治疗延误，缩短患者的救治时间，从而改善患者预后[5]。 新冠疫情爆发初期，为严格控制“入口”，2020 年2 月，我院急诊科脑卒中绿色通道患者进门到用药时间（door-to-needle time,DNT）的中位数由2019 年同期的27 min 增加到61 min。 为兼顾传染病“早发现、早识别、早隔离”的管理策略以及脑卒中绿色通道“快速、高效”的诊疗要求，我院急诊科结合国家对新发传染病防控的总体要求以及绿色通道的工作特点，采取了一系列应对措施，取得了一定效果。现将管理实践报告如下，以期为后疫情时代脑卒中绿色通道管理提供参考， 为相关研究提供依据。

1 方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取北京市某三级甲等医院2020 年1 月1 日—3 月31 日流程优化前由急诊入院经脑卒中绿色通道评估的387 例患者，其中进行静脉溶栓的患者63 例；2020 年5 月1 日—12 月31 日流程优化后进入脑卒中绿色通道的1 222例患者，其中静脉溶栓者229 例作为研究对象。研究对象纳入标准为：（1）经由分诊护士或接诊医生初步评估为疑似脑卒中患者；（2）明确发病时间≤6 h。 排除标准为：（1）资料不完整者；（2）在外院已做相关检查，未行标准化流程者。 流程优化前后急诊入院脑卒中患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 脑卒中患者急诊入院流程优化前后一般资料比较

1.2 研究方法 2020 年4 月，我院急诊科对脑卒中绿色通道流程进行了优化管理，具体措施如下。

1.2.1 分析2020 年1—3 月脑卒中绿色通道流程及时间节点管理问题 将2020 年1—3 月接诊患者到进入卒中病房的流程（见图1）进行时间节点分解，并将各时间节点与2019 年急性同期比较，对显著超出2019 年时间的环节进行分析整改。经过时间节点分析， 预检分诊时间即患者入院到神经内科医师接诊的时间的中位数延长， 与流行病学史筛查和发热筛查有关；DNT 时间、入院到动脉取栓手术的时间、入院到患者进入卒中病房的时间明显延长， 与咽拭子采集和胸部CT 筛查有关。

图1 2020 年1—3 月疫情初期脑卒中绿色通道接诊流程

1.2.2 流程优化 将分诊区域外移， 制定流行病学调查问卷， 并设置分诊辅助岗位协助患者或家属自行打勾填写问卷；设置专用的卒中隔离间和专用CT室，对急性脑卒中患者，践行“应接尽接”的原则，对可疑脑卒中的防控重点人群， 第一时间将患者转入隔离间， 诊疗全程均由标准防护的医护人员在隔离间完成；在分诊台、护士站、隔离间、CT 室、溶栓区域均配备有防护设备，患者就诊的任一环节发现异常，医护人员均能在第一时间提升防护； 在采集血标本时增加新冠抗体检测， 在进行头颅CT 时增加胸部CT，配置溶栓药物、家属决策和咽拭子核酸采样并列进行；设置卒中缓冲病房，溶栓完成后，无需等待核酸结果，立即转入卒中缓冲病房，设置单人单间。具体优化后流程见图2。

图2 优化后脑卒中绿色通道接诊流程

1.3 资料收集 进入“卒中绿色通道”的患者，由急诊科护士填写自制的《急诊卒中绿色通道患者记录单》，内容包括患者一般资料、生命体征及诊疗相关时间节点，包括接诊时间、进入绿色通道时间、医生接诊时间、采血时间、给药时间、离室时间等。

1.4 评价指标

1.4.1 脑卒中接诊量。 将流程优化前2020 年1—3月的卒中绿色通道患者与优化后2020 年5—12 月的绿道患者接诊量分别与2019 年同期进行比较。

1.4.2 救治时间。 比较优化前后接诊的卒中绿色通道患者从入院到医生接诊、入院到采血、入院到CT的时间有无统计学差异。此外，比较优化前后静脉溶栓患者的DNT 时间及离室住院时间有无统计学差异。

1.5 资料分析 将收集到的信息双人录入Excel表格，采用SPSS 23.0 进行分析，计数资料采用频数、构成比表示，组间比较采取χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示； 救治时间采用中位数和四分位数表示，组间比较采用非参数检验的Mann-Whitney U 检验； 检验水准α=0.05。

2 结果

2020 年1—3 月，共接诊卒中绿色通道患者387人次，2019 年同期接诊594 人次， 同比下降34.8%，2020 年5—12 月接诊卒中绿色通道患者1 222 人次，2019 年同期急诊人数为1 450 人次， 同比下降15.7%。 流程优化后，卒中隔离间共收治卒中绿色通道患者106 人次， 发现并识别新型冠状病毒感染性肺炎患者3 例， 且我院急诊科所有医务人员均未出现发热、乏力、咳嗽等异常症状。 流程优化前后急诊入院脑卒中绿色通道患者救治时间比较差异有统计学意义，见表2、表3。

表2 脑卒中绿色通道接诊流程优化前后患者救治时间比较[M（P25，P75），min]

表3 脑卒中绿色通道接诊流程优化前后静脉溶栓患者救治时间比较[M（P25，P75），min]

3 讨论

3.1 优化脑卒中绿色通道接诊流程中时间节点管理与“并联式”流程，能减少救治时间延误 时间节点管理是一种广泛应用于项目管理和提升效率的管理手段， 是将一项工作按照时间或任务分割细化成多个节点，进行分步管理和优化[6]。 在时间节点分析的基础上， 针对出现时间延长的预检分诊、 发热筛查、咽拭子采集等节点进行流程优化，由分诊辅助岗位协助完成流行病学筛查， 避免了分诊护士一一询问造成的时间延误； 专用的卒中隔离间和专用CT室，节省了去发热门诊筛查的时间延误；多区域配备防护用品，医护人员能在第一时间提升防护，节省了取用防护用品的时间延误； 在采集血标本时增加新冠抗体检测，在进行头颅CT 时增加胸部CT，配置溶栓药物、家属决策和咽拭子核酸采样并列进行，节省了等候咽拭子和胸部CT 筛查结果的时间延误。流程优化后， 脑卒中绿色通道患者入院到医生接诊时间的中位数由5 min 下降为4 min，入院到采血时间的中位数由12 min 下降至10 min，入院到CT 扫描时间的中位数由21 min 下降至18 min，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；静脉溶栓患者的DNT 中位数由优化前的41 min 下降为35 min，入院到离室时间的中位数由149 min 降为119 min，差异具有统计学意义。

3.2 优化脑卒中绿色通道接诊流程提高了脑卒中接诊量 新冠肺炎爆发初期， 为了最大程度地做好疫情防控，对其他疾病，如肿瘤、心血管病等的救治有一定的延误[7-9]，本研究中，流程优化前，卒中绿色通道接诊人数较2019 年同比下降34.8%，DNT 中位数明显延长， 疫情防控一定程度上影响了脑卒中患者的就诊及预后。而流程优化后，脑卒中绿色通道接诊人数较2019 年同比下降15.7%，下降趋势得到初步控制； 同时卒中隔离间收治卒中绿色通道患者106 人次，防控重点人群得到了及时救治。

3.3 优化脑卒中绿色通道接诊流程适用于新发传染病防控 新冠肺炎的爆发将医院新发传染病防控的地位提到了前所未有的高度。 新发传染病（emerging infectious diseases, EIDs） 是指在最近或可预见的将来，某一特定时期、特定人群的发病率或患病率高于通常的传染病，流行潜力巨大[10]。 许多传染病早期缺乏特异性临床症状[11-12]，多表现为发热、乏力、咳嗽咳痰等呼吸道症状[13]，而急诊科收治的患者中，14.1%为临床表现与之相似的呼吸系统疾病[14]，接诊传染病的概率较大。 优化流程将预检分诊区设置在室外空旷区域，避免患者聚集的同时保证空气流通，防止交叉感染；由专人负责传染病筛查，严防“入口”；专用隔离区和专用CT 室可为未明确诊断的可疑传染病患者提供临时观察和诊疗， 既满足了传染病防控需求，又兼顾了急诊科救治的高效。