慢性肝病住院患者营养筛查评估与管理循证实践

刘珊珊，王颖，贾守梅，邓蓉，蒋艳，陈芳，罗云婷

（1.四川大学华西护理学院/华西医院a.护理质量与安全循证研究中心；b.感染性疾病中心传染科，四川 成都 610041；2.复旦大学 护理学院，上海 200032）

我国多中心大样本调查显示， 有超1/3 的患者存在营养风险，而这些患者中，仅有1/3 的人得到相应的营养支持[1]。慢性肝病（包括代偿期/失代偿期肝硬化、慢加急/亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭）患者普遍存在不同程度的营养不良[2]，约52.5%的慢性肝病患者存在营养高风险， 高达80%的肝硬化患者出现蛋白质-能量营养不良[3]。 营养不良严重影响慢性肝病患者的治疗效果与临床结局[4]。 及时识别慢性肝病患者的营养风险, 或对存在营养不良的患者给予积极的营养支持，能减少并发症的发生、降低病死率，改善临床结局[5-6]。目前，国内外发布了多部肝病营养管理相关的指南[2，7-9]， 在中国缺乏标准化的管理流程，临床实践者尤其是护士面临知识缺乏、面对指南仍难以作出临床决策的困境[10]。 因此，本研究旨在制定慢性肝病住院患者营养不良风险筛查、 评估及管理的最佳证据，并应用于临床实践，以规范肝病患者的营养筛查、评估与管理策略，提高患者营养水平，提升护理服务质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取四川省某三级甲等医院感染性疾病中心作为循证实践场所， 证据应用前后共纳入100 例慢性肝病患者，医护人员63 名（包括60 名临床护士、2 名临床医师、1 名营养师） 作为研究对象。 患者纳入标准：（1）符合2017 版《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》 提出的诊断及分级标准确诊为慢性肝病的患者[2]；（2）年龄≥18 岁；（3）知情同意，自愿参加本研究者。 排除标准：（1）意识障碍、不能配合无法完成人体测量学指标以及握力的患者；（2）合并其他导致营养不良疾病（胃癌、胰腺癌等）患者；（3）需急诊或开腹手术的患者。医护人员纳入标准：（1）持有职业资格证者；（2）在感染性疾病中心工作≥6 个月；（3）知情同意，自愿参加本研究者。 本研究纳入的临床护士：女性59 名（98.3%），工作10 年以上护士33 名（55.0%），本科及以上学历护士44 名（73.3%），中级及以上职称护士15 名（25.0%）。 临床医师：均为男性，副高级职称1 名，高级职称1 名，均为博士。 临床营养师：女性，中级职称，博士。

1.2 方法 本研究遵循Joanna Briggs Institute(JBI)提出的临床证据实践应用模式（Practical Application of Clinical Evidence System, PACES）按照证据应用前基线审查、 证据应用实践变革及证据应用后再审查3 个阶段展开研究。

1.2.1 证据应用前基线审查

1.2.1.1 确定循证问题 研究小组提出临床问题为“改善慢性肝病患者营养状况的最佳证据有哪些？临床实践是否可行？ ”，根据PIPOST[11]，将临床问题转化为循证问题。 证据应用的目标人群（population，P）：慢性肝病成年住院患者；干预措施（intervention，I）：营养评定，包括慢性肝病住院患者营养不良风险的筛查、营养不良风险的评估、营养治疗；证据应用实施者（professional，P）：护士、医生、营养师；结局（outcome，O）：慢性肝病住院患者营养不良识别率提高，慢性肝病住院患者营养不良的发生率、严重程度下降，护士对于慢性肝病住院患者营养不良的知识、态度和行为的改变， 构建慢性肝病住院患者营养风险筛查、评估和管理流程；证据应用场所（setting，S）：感染性疾病中心；证据资源类型（type of evidence，T）：指南（guideline）、证据总结。

1.2.1.2 组建证据应用研究小组 研究小组共8 名成员，工作时限均在3 年以上；学历：4 名博士、4 名硕士；职称：3 名高级职称，5 名中级职称；职责：1 名循证护理中心的指导老师，主要负责项目整体规划、方法学及实践指导；1 名科室护士长，主要负责项目的质量控制；4 名接受过循证培训的成员负责证据检索、证据实施、进展控制、数据收集及分析；1 名临床医生，负责推进项目实施；1 名营养治疗师负责项目实施及进展。

1.2.1.3 获取证据 遵循证据金字塔原则， 进行系统化的检索临床实践指南、证据总结等循证资源。检索中英文数据库及相关指南数据库： 英国医学杂志最佳临床实践(British Medical Journal Best Practice,BMJ Best Practice)、Up to Date、The Cochrane Library、JBI(The Joanna Briggs Institute)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)、 欧洲肝病研究协会(European Association for the Study of the Liver,EASL)、美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)、欧洲临床营养与新陈代谢协会大会(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)、澳大利亚营养师协(Dietitians Association of Australia, DAA)、中国生物医学数据库、 中文知网数据库、 万方数据库。 中文检索词：营养评估、营养筛查、营养支持、营养治疗、营养管理、营养不良、营养风险、肝病、慢性肝病、肝硬化、证据综合、指南；英文检索词：nutritional assessment,nutritional screening,nutritional management, nutritional support, nutrition, malnutrition,nutritional risk, liver disease, cirrhosis, guideline, evidence summary。共检索到1 331 篇文献，最后纳入指南3 篇[2，7-8]。由研究小组的4 名成员采用AGREE II量表进行指南质量评价[12]，采用2014 版JBI 证据预分级系统评价选择的证据，根据FAME 属性，讨论证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性[13-14]。

1.2.1.4 确定基于证据的审查指标 证据应用研究小组在最终获得的15 条最佳证据 （A 级推荐为强推荐，B 级推荐为弱推荐， 采纳所有A 级推荐的证据） 的基础上制定了6 项临床实践质量审查指标。见表1。

表1 慢性肝病住院患者最佳营养管理策略证据转化质量审查表

1.2.1.5 资料收集方法 （1）实施证据应用前的基线审查：于2018 年8 月对传染科50 例慢性肝病患者及63 名医护人员开展基线审查，采用问卷调查法、现场观察法、查阅电子病历等方法收集证据。（2）证据应用前的基线审查结果：“对于慢性肝病住院患者未进行营养评估， 仅有16%患者在住院期间进行了营养筛查，临床医生根据患者的白蛋白水平和病情经验性给予营养干预，护士对慢性肝病患者营养不良风险筛查适用范围知晓率为29.51%”。 （3）分析障碍因素：项目小组采用鱼骨图分析每条审查指标， 总结障碍因素为：①无肝病患者营养筛查及评估的工具；②护士缺乏营养筛查、干预的相关知识；③科室缺少慢性肝病患者住院期间营养管理的流程；④科室医生对于患者的营养管理不重视；⑤医院营养师会诊不够及时。

1.2.2 证据应用实践变革

1.2.2.1 组织及流程的循证变革 2018 年10 月完成循证实践组织及流程变革，（1）构建多学科管理团队：主要包括主管护士（营养筛查）、主管医生（营养方案制定）、营养治疗师（营养评估及营养餐配置）、膳食工人（营养液运送）以及患者家属（监督患者执行）；（2）引入NRS2002 营养筛查、SGA 营养评估量表，将筛查、评估表植入医院信息系统，同时设置营养高危预警标识，医务护人员能及时查看；（3）制定慢性肝病患者营养管理流程，小组审核通过后，张贴在科室，方便医生和护士查看。

1.2.2.2 教育培训与考核 在制定的循证实践方案后进行修订与完善， 于2018 年11 月将慢性肝病患者营养管理的流程、 相关健康宣教资料发放至整个中心，开展培训，培训形式是面授,集中培训1 周，每间隔3 个月巩固学习1 次。 由临床医生和营养治疗师对护士进行营养相关理论知识培训； 通过案例分享，针对分问题进行答疑解决；并对营养筛查、评估与管理相关的措施进行示范。 由护士长定期进行考核，确保证据的有效实施。

1.2.3 证据应用后审查 共纳入感染性疾病中心患者50 例。 审查方法与基线审查方法相同。 证据应用前患者为对照组，证据应用后为观察组，2 组患者在年龄、性别、诊断、Child-Pugh 分级、白蛋白水平等方面差异无统计学意义（P>0.05）。 见表2。

表2 2 组患者基线资料比较结果

1.2.4 观察指标 （1）证据应用前后患者的营养不良发生率比较，本课题采用患者入院和出院时测定

的白蛋白水平表示营养状况。 血清白蛋白水平是判断营养不良的常用可靠指标，与临床的预后密切相关, 并作为一种预测患病率与病死率的工具得到广泛的应用[2，15]，血清白蛋白＜30 g/L 认定为营养不良。（2）证据应用前后肝病患者对于营养知识、态度、行为的比较。 采用李静[16]研制的《肝硬化患者营养知信行调查量表》，主要包括营养知识（15 个题目，≥9题为合格）、营养态度（13 个题目，≥8 题为积极态度）、营养行为（24 个题目，≥15 为行为合理）3 个方面。 （3）医护人员对营养筛查、评估及管理的知识技能与态度比较，本课题采用自行设计的问卷，知识技能维度主要包括营养筛查工具、筛查时机、评估工具及如何给予患者营养管理等，主要回答“是否知晓”，态度维度主要表示对于营养管理的意愿，回答“是否”。（4）护士、营养师对于各项审查指标的执行情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0 进行统计学分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差表示，计数资料用构成比表示； 符合正态分布的2 组计量资料采用t 检验，率的比较采用连续矫正卡方检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组慢性肝病患者营养状况比较 观察组慢性肝病患者营养不良发生率低于对照组， 血清白蛋白水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组慢性肝病患者营养状况比较

2.2 2 组慢性肝病患者对营养知识、态度、行为的比较 观察组慢性肝病患者对营养的知识、态度及行为均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组慢性肝病患者营养知识、态度、行为情况（例，%）

2.3 医护人员证据应用前后对营养相关知识及态度的情况 证据应用前后医护人员对肝病营养筛查、 评估及管理相关知识和态度情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 证据应用前后医护人员对肝病营养筛查、评估及管理相关知识和态度情况比较（名，%）

2.4 基于证据的各项审查指标执行情况 比较实施证据应用方案前后6 个审查指标完成情况， 观察组优于对照组，差异有统计学意义，见表6。

表6 基于证据的各项审查指标执行情况

3 讨论

3.1 最佳循证实践可改善慢性肝病患者的营养状况 本研究结果显示， 观察组患者的营养不良发生率低于对照组（P＜0.05），说明基于证据对慢性肝病患者的营养进行实践能提高患者的白蛋白水平，改善患者的营养状况。究其原因，慢性肝病患者代谢紊乱和营养不良发生率较高， 我国循证实践多注重营养支持，忽略了营养筛查与评估[8，17]。 既往研究也表明，通过有效地筛查与评估有利于对营养问题的早发现、早诊断和早干预，能有效提高患者的营养水平[18]。通过循证制订的慢性肝病患者的营养管理流程能全程管理患者的营养状况， 早期筛查营养不良高危人群、专业评估患者的营养状况、及时进行营养干预，从患者的每一个环节进行把控， 体现了临床工作的全面性和延续性。 本研究结果从一定程度上说明了本次循证实践有效，通过基于证据的营养筛查、评估与管理将证据“落地”，充分考虑其适宜性和可行性[19]，为科学管理患者的营养提供了科学依据，从而进一步提升了医疗及护理质量[20-21]。

3.2 最佳循证实践可提高患者对营养的认知、改善其态度，从而促进其积极行为 本研究结果显示，观察组患者对于营养知识回答合格率、 回答积极程度以及营养行为合理性方面均高于对照组 （P＜0.05），说明通过最佳实践能改善慢性肝病患者对于营养相关知识的认知、态度及行为，让患者重视营养问题，积极改善营养行为。 究其原因，相比于治疗护理，医护人员忽视了营养的重要性， 从而导致患者对其不重视。杨圆圆等学者的调查也发现，患者的认知功能水平和营养状况水平较低， 较高认知功能水平能够促进患者有正确的营养认知， 进而保证患者良好的营养状况[22]。 建议医护人员需同时进行患者的营养教育，鼓励家属参与，提高患者对营养的认知水平和态度，从而促进患者采取积极营养干预行为。

3.3 最佳循证实践可提高医护人员对慢性肝病患者营养管理的认知和态度 本研究结果显示， 培训后医护人员对慢性肝病患者营养管理的认知和态度均高于培训前（P＜0.05）。 基于循证以项目形式进行临床实践管理，通过规范化培训，激励医务人员工作及营造良好的科室氛围， 提高了对肝病患者营养筛查、评估及干预的认识，尤其是护士，使护士对营养知识的掌握更加满意， 弥补了护士营养相关知识和技能的空缺[23-24]，这都进一步促进了护士更积极参与到慢性肝病患者的营养管理中去[25]。 同时循证实践能有效规范医护人员针对慢性肝病患者营养筛查、评估及管理的临床实践，保证了各部门的科学合作，大幅提升了医护工作效率， 弥补了团队合作和信息交换的障碍[26-27]。

3.4 基于最佳证据的循证实践能有效规范慢性肝病患者营养筛查、评估与管理临床实践 尽管对于慢性肝病患者的营养管理已有较多的指南证据，但临床医务人员， 尤其是护理人员缺乏循证意识和能力，导致医学信息更新慢。循证护理实践是对检获的证据结论进行质量评价、筛选和归类综合，并结合专业判断和患者需求，依据证据进行临床决策[28]。 其中， 质量审查是证据整合到临床实践和持续改进护理质量的有效方法[29-30]。 本研究遵循JBI 提出的PACES模式，将慢性肝病患者营养筛查、评估及管理的最佳证据制作成6 项审查指标，结果显示，对照组的执行率要低于观察组，执行差异均具有统计学意义。基于最佳证据的循证实践有效地指导了护士、临床医师、营养师的临床实践， 促进了临床工作者早期进行营养筛查、 评估及管理， 从而进一步提升医疗护理质量。

4 结论

本研究系统检索慢性肝病患者营养管理的最佳证据，从营养筛查、评估、干预以及多学科合作等方面进行证据汇总， 形成并规范了患者营养管理的流程和制度，最终改善了患者营养状况。本研究也存在一定局限性，未来还需要增加样本量、将结果推广至更多地区， 同时还需关注慢性肝病住院患者营养不良风险评估和管理成本效益相关的研究。