怎样安全地进行腹腔镜胆囊切除术

文 李伦（威远县人民医院）

术前准备

术前准备好手术器械，腹腔镜胆囊切除术主要使用高频电刀，一般选择单极高频电刀，电凝为35W。术前要仔细检查电刀、电钩的可用性和安全性，并检查其他器械的准备情况，同时做好手术预演，避免术中操作出现失误。

麻醉

腹腔镜胆囊切除术采用全身麻醉方法，可选硬膜外麻醉或椎管内麻醉。

硬膜外麻醉首先给患者静脉注射2ml：0.1ml氯化钠：芬太尼药剂，注射量视患者体重而定，一般采取0.001mg/kg，镇痛生效后由麻醉医师辅助护士将患者摆至麻醉摆放体位，准备进行硬膜外麻醉。硬膜外麻醉选择L1-2间隙穿刺，如穿刺过程顺利并留置硬膜外导管，则先给药进行麻醉试验，给1.5%利多卡因3.5mL后观察5min，再多次间断给0.5%罗哌卡因15ml。

椎管内麻醉，通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药，从而达到维持蛛网膜下腔麻醉效果。给药范例如下：选择L3-4间隙穿刺，穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管（连续硬膜外阻滞）注入试验剂量2%利多卡因5ml后，再分次间断给予0.5%罗哌卡因15ml。

手术方法

目前，我国腹腔镜胆囊切除术一般采用三孔法，三孔分别位于脐上剑突下和右上腹。首先做好戳孔，制造气腹，一般选择压力13mm水柱，控制进气流量3L/分。

待进入腹腔后，首先进行观察。主要查看胆囊周围没有粘连，胆囊没有充血水肿。如提起胆囊可以看到三角区结构清晰，可见胆总管、胆囊管和胆囊血管，则可认为手术视野清晰，可进行下一步操作。

下一步进行解剖胆囊三角，先切开浆膜，推荐电钩采用混切模式，先打开胆囊三角前方的浆膜，然后用电钩切开胆囊三角前方的浆膜，注意此时只切浆膜，不能误伤周围组织。再继续切开胆囊三角后方的浆膜，用电钩掏空胆囊三角，进行胆囊分离。用电钩的时候一定要注意电钩的方向和手上力道的方向，切忌将电钩用力的方向指向胆管。

胆囊三角区解剖完成后，准备闭合胆囊管和胆囊动脉，胆囊管用2枚可吸收夹夹闭，远端用钛夹夹闭。胆囊动脉近心端用1枚可吸收夹夹闭，远端可以直接电凝切断。

最后，使用电钩从三角区往胆囊底方向彻底剥离胆囊。检测三角区的胆囊动脉残端和胆囊颈管残端。用纱布条检测创面有无出血和漏胆。最后清点手术器械，闭合手术窗口，完成手术。

安全完成手术的心得

压胃。胆囊切除手术时间短，一般就不使用胃管。但是为了避免麻醉导致的胃泡胀气，从而造成手术时胃泡遮挡手术区域，在麻醉诱导的时候最好压住患者的胃曲，避免胀气。

戳孔。戳孔一般选择3孔法，此法选择剑突下的戳孔位置非常重要，如果戳孔太低，那么手术中肝脏会影响手术视野，不利于暴露。因此打戳卡的时候最好向右上，对着肝门部，打进去的戳卡尖端平行于或略微高于肝脏下缘，在行手术时电钩杆能够自然而然地把肝脏向上暴露，再取再头高脚低左侧偏体位，肝门部结构就可以暴露出来了，方便术者操作。

胆囊三角区解剖。解剖胆囊三角时不可急于游离前三角，先用电刀点开胆囊管的浆膜层，确定大概位置，顺势游离胆囊后三角后再游离前三角。这是因为胆囊后三角游离后前三角可以用吸收夹夹住，更便于确定胆囊动脉的位置，游离更加顺畅。

预后

手术后，护理人员应当帮助患者进行每日30分钟左右的心肺功能运动锻炼，通过运动锻炼减少患者因手术造成的的的肌肉萎缩现象，舒筋活络，同时促进正常活动功能恢复。术后复健锻炼在运动锻炼时还要注意患者的手术部位痛感变化，注意运动不能过度，要以减少患者痛苦为首要目标。

日常恢复能力锻炼的重点则是帮助冠心病介入治疗患者进行出院前的行为能力恢复训练，目的是让患者尽快恢复正常的生活能力。主要对患者进行日常起居、行走、沟通交流的辅助练习，帮助患者锻炼日常活动能力，增加患者恢复健康信心。另外，还要特别针对患者的社会能力进行培训，让患者出院后能保证正常的人际沟通和交流能力，更好地与家人团聚。

进行锻炼时，要注意节奏和频率，另外一定要注意控制锻炼时间，每组锻炼的时间不宜超过一分钟。在锻炼时如果遇到患者有心脏疼痛、四肢肿胀等情况，必须立即停止锻炼，观察患者脸色、瞳孔等是否有异状，症状是否发生变化，如果遇到患者锻炼时胸部疼痛、四肢肿胀、面色苍白症状不能缓解，必须立即就医。